Bookshelf

Clinical Significance

Er kunnen vier abnormale patronen worden onderscheiden. Zoals getoond in figuur 156.2, komen deze overeen met een fysiologisch verschillende groep van ziekten. Voor elk is er een analoge groep van bloedplaatjesafwijkingen.

Figuur 156.2

Patronen van abnormaliteit. (A) Peesmerghypoplasie. Er is een verminderd aantal reticulocyten. Het percentage jonge reticulocyten met voldoende RNA om polychromatofilie te veroorzaken is normaal. (B) Chronische hemolytische anemie. Het aantal reticulocyten is verhoogd. (meer…)

Verlaagde reticulocytenpercentages worden gezien bij beenmergsuppressie. Voorbeelden zijn cytotoxische chemotherapie en aplastische anemie (figuur 156.2A). Anemie van chronische ziekte valt ook in deze categorie. Om er zeker van te zijn dat het reticulocytenpercentage abnormaal laag is, kan een herhaalde meting nodig zijn, omdat zo weinig als vier of vijf reticulocyten op de duizend getelde cellen (0,4 tot 0,5%) binnen de duplicaatfout van “normaal” kunnen liggen. Wanneer de correctiefactoren worden gebruikt, kan het absolute aantal reticulocyten (percentage gecorrigeerd voor de graad van anemie) onder normaal zijn, ook al is het percentage normaal. In dergelijke gevallen reageert het beenmerg niet adequaat op de anemie en is daarom, in absolute zin, hypoproliferatief. Deze benadering helpt om een fysiologisch onderscheid te maken tussen die rode celaandoeningen waarbij het aantal en/of de proliferatieve activiteit van de beenmerg-erythroïde precursoren deficiënt is. In de praktijk zal er echter, wegens de hierboven beschreven beperkingen, een brede “grijze zone” zijn waarin het onduidelijk is of het reticulocytenpercentage (of aantal) al dan niet normaal is. Hypoplastische trombocytopenie heeft een vergelijkbare basis.

Verhoogde reticulocytenpercentages worden gezien bij hemolytische aandoeningen, ongeacht of die intrinsiek zijn (bv. hemoglobinopathie of enzymopathie) of extrinsiek (bv. traumatische, hartklep-, verworven immuunhemolytische anemie). Zolang de hemolytische oorzaak niet wordt gecorrigeerd, zal het aantal reticulocyten verhoogd blijven. Een bijzonder gevaar voor patiënten met chronische hemolytische anemie is een voorbijgaande reticulocytopenie als gevolg van een geneesmiddel of infectie. Bij een normaal persoon maakt een beenmerghypoplasie van zelfs maar een week weinig verschil, omdat de erytropoëse van een week slechts 7/120, of 6%, van de rode celmassa bedraagt. Daarentegen maakt de patiënt met chronische hemolytische anemie en een reticulocytenpercentage van 20% elke dag 20% van de cellen aan. Als de cellen voortijdig vernietigd blijven worden, kan zelfs een daling tot de helft van de gebruikelijke hyperproduktie rampzalig zijn. Daarom moet bij een patiënt met chronische hemolytische anemie (b.v. sikkelcelanemie) met tussenpozen het aantal reticulocyten en het hemoglobinegehalte worden gemeten. In de mate dat de hemolyse een “verschuiving” van de erytropoëse heeft veroorzaakt, zullen de cellen groter zijn. Ook, hoe meer bloedarmoede veroorzaakt door hemolyse, hoe groter het aandeel van polychromatofiele cellen (figuur 156.2B). Daarom kan een extreem hoog reticulocytenpercentage slechts een bescheiden toename in absolute erytropoëse vertegenwoordigen. Bij deze aandoeningen zijn de beenmergprecursoren niet alleen in aantal toegenomen; zij zijn ook veranderd in hun maturatie. Dit is analoog aan de veranderingen in de productie van bloedplaatjes bij immuun trombocytopenie.

Het reticulocytenpercentage is ook verhoogd bij het herstel van een voedingsanemie (b.v. ijzer) of het herstel van erytropoëse na beenmergsuppressie (b.v. chemotherapie). Als het beenmerg na de therapie normaal is, zal de mate van reticulocytose parallel lopen met de mate van anemie. Een soortgelijk patroon wordt gezien bij de acute reticulocytose na plotseling bloedverlies. Naarmate het herstel vordert, zal het reticulocytenpercentage afnemen tot normaal. Gewoonlijk is er bij deze acute beenmergreacties geen “verschuiving” van de erytropoëse. Het reticulocytenpercentage en het aantal zijn hoog, maar het aandeel polychromatofiele cellen is normaal (figuur 156.2C). Het aantal beenmerg erytroïde cellen is verhoogd, maar hun rijping is normaal. Dit vertegenwoordigt een mindere, en misschien kwalitatief verschillende, stimulatie van het beenmerg. Dit is vergelijkbaar met reactieve trombocytose.

Het histogram van de verdeling van het rode celvolume dat in veel geautomatiseerde bloedtellers beschikbaar is, kan waardevol zijn. Zoals hierboven opgemerkt, zijn bij een normaal beenmerg de reticulocyten ongeveer 8% groter dan de rode cellen waarin zij uitrijpen. Als, na wat als een specifieke therapie wordt beschouwd, de reticulocyten abnormaal van grootte zijn (> 105 fl of < 85 fl), moet de arts vragen welke abnormaliteit door de therapie is ontmaskerd. Het meest voorkomend is een macrocytaire afwijking (als gevolg van chronische leverziekte, foliumzuur-, vitamine B12-deficiëntie of cytotoxische chemotherapie) die verborgen wordt door het lage MCV van ijzertekort totdat met ijzertherapie wordt begonnen; of, omgekeerd, ijzertekort dat verborgen wordt door megaloblastaire deficiëntie.

Dus een laag reticulocytenpercentage of -aantal wijst op een merg dat niet in staat is de anemie te compenseren. Een hoog reticulocytenpercentage of -aantal wijst op een merg dat de vernietiging van rode cellen probeert te compenseren, of dat van bloedarmoede herstelt. Tussen deze twee duidelijke uitersten liggen de personen met reticulocytenpercentages binnen het normale bereik, inclusief de technologische fout. Deze normale reticulocytenstoornissen omvatten vele gevallen van voedingsstoornissen (ijzer-, foliumzuur-, vitamine B12-deficiëntie); het verwarrende spectrum van chronische leverziekte en alcoholmisbruik; leukemieën en andere merginfiltratieve aandoeningen; en niet-anemische hemoglobinopathieën zoals hemoglobine AS of AC. Het differentieel is lang en gewoonlijk zullen andere, meer specifieke tests nodig zijn om de diagnose te stellen bij patiënten met normale reticulocytenwaarden. Aanpassing voor hematocriet of polychromasie is meestal alleen waardevol in gevallen van duidelijke anemie.

Polychromasie kan verhoogd zijn op het perifere bloeduitstrijkje, zelfs als het reticulocytenaantal of -percentage normaal is. Deze bevinding wijst op het voortijdig vrijkomen van erytroïde cellen uit een merg dat niet hyperactief is. Oorzaken zijn onder meer merginfiltratie door tumor of granuloom, of mergfibrose. Bij deze aandoeningen wordt verondersteld dat de fysiologische of fysische barrière die onrijpe rode cellen uit de circulatie houdt, is aangetast. Verwijdering van de milt zal weinig verandering van deze aard veroorzaken als splenectomie incidenteel plaatsvindt bij een verder hematologisch normaal persoon. Bij een patiënt die reeds een gecompromitteerd beenmerg heeft, kan er echter een groter aantal abnormale cellen bestaan, waaronder onrijpe reticulocyten en gekernde rode cellen. Verwijdering van de milt verwijdert een belangrijk filter van deze cellen. Daarom kunnen patiënten met zowel splenectomie als beenmergvervanging of fibrose dramatische polychromasie hebben ondanks een bescheiden reticulocytenpercentage (figuur 156.2D). Op dezelfde manier hebben patiënten met splenectomie of merginfiltratie abnormaal grote bloedplaatjes die vrijkomen.

Het percentage RNA-bevattende erytrocyten en de hoeveelheid RNA per reticulocyt kunnen worden gecombineerd om een classificatie van rode celaandoeningen mogelijk te maken (tabel 156.1). Dit zal de waarde van de morfofysiologische classificatie verhogen door de elektronische indices gemiddeld celvolume en rode cel distributiebreedte.

Tabel 156.1

Physiologic Distinction of Disorders of Erythropoiesis.

Het automatische bloedbeeld (ABC) noch het reticulocytenbeeld geven een definitieve specifieke diagnose. Een karakteristieke reeks van ABC- en reticulocytenwaarden kan wijzen op een klein differentieel of zelfs op één specifieke aandoening. Meestal is het dan aangewezen meer gespecialiseerde tests te selecteren om een definitieve diagnose te bevestigen. Bijvoorbeeld, anemie met een hoog reticulocyten percentage suggereert hemolyse. Afhankelijk van andere gegevens kan de bevestigingstest bestaan uit hemoglobine-elektroforese, Coombs-test, enz. Het gebruik van het ABC en het reticulocytenpercentage, die beide snel en goedkoop zijn, kan de diagnose focussen en versnellen, waardoor het aantal langzamere en duurdere bevestigingstests beperkt kan worden.