Centrale Slaap Apneu Syndromen Behandeling & Management

Er zijn geen duidelijke richtlijnen beschikbaar over wanneer of of of centrale slaapapneu behandeld moet worden als er geen symptomen zijn, vooral wanneer centrale slaapapneu ontdekt wordt nadat polysomnografie (PSG) om een andere reden is uitgevoerd. Het is duidelijk dat wanneer de symptomen aanwezig zijn, behandeling gerechtvaardigd is. De beslissing om te behandelen moet op individuele basis worden genomen.

Tot 20% van de gevallen van centrale slaapapneu lost spontaan op. Als de patiënt geen symptomen vertoont, kan observatie de enige geschikte stap zijn. Dit kan het geval zijn bij patiënten die centrale slaapapneu hebben tijdens de slaap-waak overgang, patiënten zonder significante zuurstofdesaturatie, of bij degenen die centrale slaapapneu ervaren tijdens continue positieve luchtwegdruk (CPAP) behandeling van obstructieve slaapapneu.

Indien aanwezig, verbetert behandeling van de onderliggende aandoening vaak centrale slaapapneu. Afdalen naar een lage hoogte is bijvoorbeeld effectief bij de behandeling van periodieke ademhaling op grote hoogte. Ook het instellen van nachtelijke dialyse en het optimaliseren van de medische behandeling zijn vaak effectief bij centrale slaapapneu met Cheyne-Stokes ademhaling (CSB-CSA) als gevolg van respectievelijk nierfalen en hartfalen. Harttransplantatie is ook gemeld om CSB-CSA te verhelpen of om de cycluslengte van CSB-CSA ademhaling te verminderen. Interessant is dat een klein onderzoek heeft aangetoond dat training de ernst van obstructieve slaapapneu vermindert, maar geen effect heeft op centrale slaapapneu bij patiënten met hartfalen en slaapgestoorde ademhaling. Deze bevindingen leveren overtuigend bewijs voor het voorschrijven van oefentraining in de behandeling van patiënten met hartfalen met slaapapneu, vooral bij die met obstructieve slaapapneu, maar grotere studies zijn nodig om deze bevinding te verifiëren.

Een aantal verschillende behandelingen gericht op centrale slaapapneu zijn positieve luchtwegdruk, adaptieve servo-ventilatie (ASV), zuurstof, toegevoegde dode ruimte, kooldioxide-inhalatie, en overdrive atriale pacing.

Continue positieve luchtwegdruk

CPAP verbetert de hartfunctie bij patiënten met congestief hartfalen en CSB-CSA.

Een in 2000 gepubliceerd onderzoek suggereerde dat CPAP het gecombineerde percentage van sterfte en harttransplantatie bij hartfalenpatiënten met CSB-CSA kan verminderen. Deze waarneming wekte grote belangstelling en leidde tot de instelling van een groot prospectief onderzoek, de Canadian Prospective Continuous Positive Airway Pressure (CANPAP) trial for congestive heart failure trial. Hoewel deze laatste studie geen sterftevoordeel kon bevestigen, werd CPAP in verband gebracht met vermindering van centrale slaapapneu, verbetering van nachtelijke oxygenatie, verlaging van noradrenaline-niveaus, verbetering van de ejectiefractie, en de toename van de gelopen afstand in zes minuten.

Een andere studie toonde aan dat CPAP, ondanks verlaging van de AHI, geen significant effect had op de frequentie van opwekkingen, de slaapefficiëntie, of de hoeveelheid totale, slow wave of rapid eye movement (REM) slaap bij hartfalenpatiënten met centrale slaapapneu.

Bilevel positieve luchtwegdruk

Bilevel positieve luchtwegdruk (BIPAP) is effectief voor de behandeling van patiënten met hypercapnisch centraal slaapapneu (geassocieerd met hypoventilatie). De inspiratoire positieve luchtwegdruk (IPAP) is hoger dan de expiratoire positieve luchtwegdruk (EPAP). Een hoog IPAP/EPAP-verschil biedt drukondersteuning per ademhaling om de ventilatie te verbeteren. Naast het versterken van de spontane ademhalingen kunnen patiënten met centrale slaapapneu extra ademhalingen nodig hebben die zijn ingesteld als reservefrequentie, vooral wanneer de centrale apneu’s lang zijn. Patiënten met een hoge drukbehoefte kunnen baat hebben bij elevatie van het hoofdeinde tot 45-60°, waardoor hun drukbehoefte vaak drastisch afneemt.

Drukgecyclede BIPAP is meestal afdoende. Volumegeregelde ventilatoren zijn zelden nodig en hebben hun eigen beperkingen wat betreft het niet kunnen aanpassen voor hoge lekkages, bevochtiging, en kosten.

Sommige patiënten met niet-hypercapnische centrale slaapapneu, zoals CSB-CSA, en primaire centrale slaapapneu hebben aantoonbaar baat bij BIPAP. Omdat BIPAP kan worden gebruikt met een back-up rate, is het gunstig bij patiënten met lange apneus. BIPAP kan echter, vooral bij gebruik met een hoog IPAP/EPAP-verschil, de centrale slaapapneu verergeren door verlaging van de PaCO2. BIPAP is gebruikt om patiënten met hartfalen en CSB-CSA te behandelen met wisselende resultaten en verdere studies zijn nodig om de rol van BIPAP-behandeling in deze groep patiënten beter te beoordelen.

Extra dode ruimte of ingeademd kooldioxide

Extra dode ruimte door het bevestigen van een plastic cilinder met variabel volume (400-800 mL) aan een nauw aansluitend masker kan fungeren als een bron van verhoogde kooldioxideconcentratie in de geïnspireerde lucht en kan de kooldioxidereserves boven de apneodrempel verhogen. Een dergelijke behandeling in een experimentele setting was effectief tegen zowel primaire centrale slaapapneu als CSB-CSA. De toename in PaCO2 is minuscuul (ongeveer 1,5-2 mm Hg) maar kan effectief zijn in het stabiliseren van het ademhalingspatroon.

Minimalisatie van hypocapnie, door toevoeging van 100-150 ml verbeterde expiratoire rebreathing ruimte (EERS), bleek CSA te verbeteren en is een potentieel nuttige aanvullende therapie voor positieve druk-geassocieerde ademhalingsinstabiliteit en redding van sommige CPAP-behandeling mislukkingen.

Dergelijke resultaten zijn ook verkregen door toevoeging van extra kooldioxide (5%), maar de veiligheid en nauwkeurigheid van kooldioxidetoedieningssystemen blijft een punt van zorg.

Een ander potentieel probleem van toegevoegde dode ruimte of ingeademd kooldioxide is verergering van obstructieve slaapapneu door de toegenomen mechanische belasting. Hypercarbia stimuleert sympatische ontlading met mogelijk schadelijke effecten op het hart.

Adaptieve servo ventilatie

ASV wordt gebruikt voor de behandeling van CSA, met name CSB-CSA.

ASV levert positieve expiratoire luchtwegdruk (EPAP) en inspiratoire drukondersteuning (IPAP), die servogestuurd wordt op basis van de detectie van CSA. Het apparaat levert een vaste EPAP die is vastgesteld om obstructieve slaapapneu op te heffen. Het ASV-apparaat wijzigt de inspiratoire druk boven de expiratoire druk zoals vereist om de ventilatie van de patiënt te normaliseren. De drukondersteuning kan worden ingesteld op minimaal 0 en maximaal de druk min de EPAP (de MaxPS moet gelijk zijn aan MaxPressure – MinEPAP). Bij normale ademhaling werkt het apparaat als vaste CPAP door minimale drukondersteuning te bieden. Wanneer het apparaat CSA detecteert, verhoogt het de drukondersteuning boven de uitademingsdruk tot een maximale druk, die door de gebruiker kan worden ingesteld. Bovendien is een automatische, getimede back-up snelheid beschikbaar.

Studies tonen aan dat ASV superieur is aan conventionele positieve luchtwegdruktherapie voor het controleren van het aantal centrale slaapapneus, het verbeteren van de slaaparchitectuur en hypersomnolentie overdag, met name voor CSB-CSA, centraal slaapapneusyndroom, en complexe slaapapneu. In één studie verminderden zowel ASV als CPAP de AHI, maar, opmerkelijk genoeg, corrigeerde alleen ASV CSA-CSA volledig door een AHI van minder dan 10/h te bereiken. ASV kan ook centrale apneu’s en de totale AHI effectief verminderen bij patiënten die langdurig opiaten gebruiken.

Het acute gebruik van ASV is effectief op CSA door verhoging van de zuurstofsaturatie en verlaging van de hartslag en hartslagvariabiliteit. In een langetermijnstudie van 12 maanden verbeterde ASV de CSA-CSR en het hersennatriuretisch peptide effectiever dan CPAP bij patiënten met hartfalen.

Het voordeel van ASV bij de behandeling van patiënten met hartfalen en CSB-CSA is afhankelijk van de onderdrukking van de periodieke ademhaling. Daarom moet ASV worden voorgeschreven met begeleiding van PSG die onderdrukking van CSB-CSA aantoont.

Zuurstof

Zuurstofsupplementen kunnen effectief zijn bij sommige patiënten met CSB-CSA als gevolg van hartfalen en er is ook aangetoond dat ze de ejectiefractie verbeteren. Aangenomen wordt dat het werkt door de hypoxische aandrijving te verminderen en zo de hyperventilatoire reactie op een verandering in PaCO2 te dempen. Bij een vergelijking van zuurstoftherapie met ASV wordt CSA-CSR gedurende 8 weken meer verminderd door ASV dan door zuurstoftherapie, maar zuurstoftherapie wordt beter aanvaard. Zuurstof is effectief tegen periodieke ademhaling op grote hoogte en verbetert de slaaparchitectuur. Elke patiënt met centrale slaapapneu en significante hypoxemie is een potentiële kandidaat voor een proef met aanvullende zuurstof. De optimale stroomsnelheid kan tijdens PSG worden getitreerd totdat de centrale slaapapneu verdwijnt.

Overdrive atriale pacing

Overdrive atriale pacing heeft aangetoond dat het zowel obstructieve als centrale apneu’s vermindert bij patiënten met slaapgestoorde ademhaling die een pacemaker met dubbele kamer hebben. Eén studie toonde een vermindering in AHI aan van ongeveer 60% bij patiënten die pacemakers kregen voor symptomatische sinusbradycardie. Obstructieve apneu’s daalden van 6 tot 3 per uur, centrale apneu’s van 13 tot 6 per uur, en de totale AHI van 28 tot 11 gebeurtenissen per uur. Het mechanisme achter dit fenomeen is nog niet definitief gekarakteriseerd, hoewel stabilisatie van de autonome tonus een rol zou spelen. Andere onderzoekers zijn er echter niet in geslaagd deze resultaten te reproduceren.

Implanteerbaar apparaat

In oktober 2017 heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een implanteerbaar apparaat goedgekeurd voor de behandeling van centrale slaapapneu. Het heet het remedē System en is een batterijpakket dat onder de huid op de bovenborst wordt geïmplanteerd, en het stuurt elektrische stroom naar de nervus phrenicus om het middenrif te innerveren. Uit de resultaten van de klinische studie bleek dat bij 51% van de patiënten met het actieve implantaat hun AHI met ten minste 50% was gedaald. De controlegroep (patiënten met een inactief implantaat) had een afname van 11% in hun AHI. De meest voorkomende bijwerkingen in het onderzoek waren infectie van de implantatieplaats, interactie met andere hulpmiddelen, plaatselijke weefselbeschadiging of pocketerosie, en zwelling.