colorectale kanker
Colorectale kanker
| DRG Categorie: | 329 |
| 14.9 dagen | |
| Beschrijving: | SURGISCH: Grote darm- en dunne darmprocedures met grote CC |
| DRG-categorie: | 374 |
| gemiddelde LOS: | 8,5 dagen |
| Omschrijving: | MEDISCH: Spijsverteringsmaligniteit met CC |
Colorectale kanker maakt ongeveer 15% uit van alle maligniteiten en ongeveer 11% van de kankersterfte bij zowel mannen als vrouwen die in de Verenigde Staten wonen, is de op twee na meest gediagnosticeerde kanker in de Verenigde Staten, en is de op een na belangrijkste doodsoorzaak als gevolg van een maligniteit. Elk jaar sterven ongeveer 50.000 Amerikanen aan colorectale kanker. De laatste jaren vertonen zowel de incidentie als de sterftecijfers een daling, en dit wordt toegeschreven aan vroege identificatie en verbeterde behandelingsmaatregelen. In 2013 werden in de Verenigde Staten in totaal 102.480 nieuwe gevallen van darmkanker en 40.340 nieuwe gevallen van rectumkanker gediagnosticeerd. Het levenslange risico op colorectale kanker is 5,4%, en de 5-jaarsoverleving is 90% als het in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd. Helaas wordt slechts 39% van de gevallen vroegtijdig ontdekt. De 5-jaarsoverleving daalt tot 10% als de colorectale kanker uitzaait naar verre organen en lymfeklieren.
Van de kankers van de dikke darm komt 65% voor in het rectum en in het sigmoïd en het dalende colon, 25% in de blindedarm en het opgaande colon, en 10% in het dwarse colon. De meeste colorectale tumoren (95%) zijn adenocarcinomen en ontstaan uit een adenomateuze poliep. Wanneer de kwaadaardige transformatie binnen de poliep heeft plaatsgevonden, groeit de tumor gewoonlijk in het lumen van de darm, veroorzaakt obstructie, en dringt binnen in de diepere lagen van de darmwand. Na penetratie van de serosa en het mesenteriale vet, kan de tumor zich via directe uitbreiding naar nabijgelegen organen en het omentum verspreiden. Uitzaaiing via het lymfestelsel en de bloedsomloop komt het vaakst voor naar de lever, maar ook naar de long, de botten en de hersenen.
Oorzaken
De oorzaak van colorectale kanker is grotendeels onbekend; er zijn echter veel aanwijzingen dat de incidentie toeneemt met de leeftijd. Risicofactoren zijn onder meer een familiegeschiedenis van colorectale kanker en een persoonlijke geschiedenis van colorectale kanker, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn of adenomateuze darmpoliepen in het verleden. Personen met familiaire polyposis coli, een erfelijke ziekte die wordt gekenmerkt door meervoudige (> 100) adenomateuze poliepen, hebben een risico op colorectale kanker dat 100% benadert tegen de leeftijd van 40 jaar. Andere risicofactoren zijn zwaarlijvigheid, diabetes mellitus, alcoholgebruik, nachtdienst en lichamelijke inactiviteit.
Er wordt sterk gesuggereerd dat diëten met veel vet en geraffineerde koolhydraten een rol spelen bij de ontwikkeling van colorectale kanker. Een hoog vetgehalte leidt tot verhoogde hoeveelheden galzuur in de ontlasting. Er wordt verondersteld dat darmbacteriën reageren met de galzouten en carcinogene veranderingen in de hand werken. Bovendien verminderen vet en geraffineerde koolhydraten de doorvoer van voedsel door het maag-darmkanaal (GI) en verhogen zij de blootstelling van het GI-slijmvlies aan mogelijk aanwezige kankerverwekkende stoffen. Recent onderzoek wijst uit dat aspirine, cytochroom C-oxidase (COX)-2 selectieve NSAID’s, foliumzuur, calcium en oestrogeenvervangingstherapie een potentieel chemoprotectief effect hebben en colorectale kanker kunnen voorkomen.
Genetische overwegingen
Bijna 75% van de colorectale kankers zijn sporadisch; nog eens 25% heeft duidelijk een genetische bijdrage. Erfelijke colorectale kanker zonder polypeposis (HNPCC) vertegenwoordigt 5% tot 10% van alle gevallen van colorectale kanker. Families met HNPCC hebben een levenslang risico op het krijgen van colorectale kanker tussen 70% en 90%, wat verscheidene malen hoger is dan het risico in de algemene bevolking. Darmkanker komt ook veel voor bij familiaire adenomateuze polyposis (FAP), die wordt veroorzaakt door mutaties in de tumorsuppressor adenomateuze polyposis coli (APC). FAP vertegenwoordigt ongeveer 1% van alle gevallen van colorectale kanker. Mutaties in verschillende genen, waaronder MLH1, MSH2, en MSH6, zijn in verband gebracht met HNPCC, waarvoor genetische tests beschikbaar zijn. Andere genetische risicofactoren zijn nog niet geïdentificeerd.
Geslacht, etnische/raciale achtergrond en levensduur
Dikkedarmkanker treft mannen iets meer dan vrouwen. De incidentie van colorectale kanker wordt alleen overtroffen door longkanker bij zowel mannen als vrouwen en door prostaatkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Dikkedarmkanker overheerst licht bij vrouwen en rectumkanker bij mannen. De incidentie neemt toe na de leeftijd van 40 jaar en begint af te nemen tussen de leeftijd van 65 en 75 jaar, hoewel 90% van alle nieuw gediagnosticeerde kankergevallen zich voordoet bij mensen ouder dan 50 jaar. Colorectale kanker kan bij personen van elke leeftijd worden gediagnosticeerd, maar maligniteiten die rond de leeftijd van 20 tot 30 jaar optreden, zijn meestal moeilijk onder controle te krijgen en duiden op een slechte prognose. Het komt ook vaker voor bij personen van Joodse of Oost-Europese afkomst. Het wordt in verband gebracht met maagkanker bij mensen met Aziatische voorouders. Zwart/Afrikaans-Amerikanen hebben een hogere incidentie van rectumkanker en een hoger sterftecijfer dan niet-Spaanse blanken en Latijns-Amerikanen.
Globale gezondheidsoverwegingen
Colorectale kanker is wereldwijd de op drie na meest voorkomende kankerdiagnose. Elk jaar sterven ongeveer 700.000 mensen aan colorectale kanker. In ontwikkelde landen in Noord-Amerika, Australië en West-Europa, evenals in Israël en Japan, komt de ziekte 8 tot 10 maal vaker voor dan in ontwikkelingslanden zoals China, Algerije en India. Deze verschillen kunnen in verband worden gebracht met culturele verschillen in voeding en patronen van roken, alcoholgebruik en lichaamsbeweging.
Beoordeling
Geschiedenis
Vraag informatie over de gebruikelijke voeding van de patiënt, zijn familiegeschiedenis en de aanwezigheid van de andere belangrijke risicofactoren voor colorectale kanker. Een verandering in het darmpatroon (diarree of constipatie) en de aanwezigheid van bloed in de ontlasting zijn vroege symptomen en kunnen de patiënt ertoe aanzetten medische hulp in te roepen. Patiënten kunnen melden dat de aandrang om een stoelgang te hebben niet verdwijnt na de ontlasting. Kramp, zwakte en vermoeidheid worden ook gemeld. Naarmate de tumor vordert, ontwikkelen zich symptomen die verband houden met de plaats van de tumor in het colon.
Wanneer de tumor zich in het rechter colon bevindt, kan de patiënt klagen over vage krampen of pijnlijke buikpijn en symptomen melden van anorexia, misselijkheid, braken, gewichtsverlies en teerkleurige ontlasting. Een gedeeltelijke of volledige darmobstructie is vaak de eerste manifestatie van een tumor in het transversale colon. Tumoren in de linker dikke darm kunnen een gevoel van volheid of kramp, constipatie of veranderde darmgewoonten, acute buikpijn, darmobstructie en helderrode bloederige ontlasting veroorzaken. Bovendien kunnen rectumtumoren leiden tot een verminderde kaliber van de ontlasting, of “potloodachtig” zijn. Afhankelijk van de grootte van de tumor kunnen volheid van het rectum en een doffe, pijnlijke perineale of sacrale pijn worden gemeld; pijn is echter vaak een laat symptoom.
Lichamelijk onderzoek
Rectale bloeding, bloederige ontlasting en veranderingen in de darmgewoonten zijn de meest voorkomende symptomen. Inspecteer, auscultuur, en palpeer de buik. Let op de aanwezigheid van distensie, ascites, zichtbare massa’s of vergrote aderen (een laat teken als gevolg van portale hypertensie en metastatische leverbetrokkenheid). Darmgeluiden kunnen een hoge toon hebben, verminderd zijn of afwezig zijn in aanwezigheid van een darmobstructie. Een abdominale massa kan worden gepalpeerd wanneer tumoren van het ascenderende, transversale en descenderende colon groot zijn geworden. Let op de grootte, locatie, vorm en gevoeligheid van een geïdentificeerde massa. Doe een percussie van de buik om de aanwezigheid van leververgroting en pijn vast te stellen. Een rectumtumor kan gemakkelijk worden gepalpeerd wanneer de arts een digitaal rectaal onderzoek uitvoert.
Psychosociaal
Iedereen die een gezonde levensstijl heeft, kan zich boos voelen wanneer de diagnose wordt gesteld. Behandeling voor colorectale kanker kan leiden tot een colostomie en impotentie bij mannen. Veel mensen maken zich ernstige zorgen over de mogelijkheid van deze gevolgen. Beoordeel de kennis en gevoelens van de patiënt en zijn of haar belangrijke anderen met betrekking tot deze kwesties.
Diagnostische hoogtepunten
Algemene opmerkingen: Pathologische resultaten van weefselbiopten geven de definitieve diagnose van kanker.
| Test | Normaal resultaat | Afwijking bij aandoening | Uitleg |
|---|---|---|---|
| Hematest | Negatief voor bloed in de ontlasting | Positieve guaiac test op occult bloed in de ontlasting | Een vroeg teken van tumorontwikkeling is bloed in de ontlasting |
| Endoscopie van de dikke darm | Visualisatie van normale dikke darm | Visualisatie van tumor; biopsie | Endoscopie maakt visualisatie en verwijdering van verdachte poliepen of laesies mogelijk | Serum carcinoembryonaal antigeen (CEA) | <5 ng/mL (niet-rokers); < 5 ng/dL bij rokers | Elevaties worden geassocieerd met tumorrecidief na resectie; aspecifieke verhogingen komen voor bij cirrose, nierfalen, pancreatitis en colitis ulcerosa | Glycoproteïne is normaal afwezig in normaal volwassen colonslijmvlies |
Andere Tests: Compleet bloedbeeld, barium klysma, computertomografie scan, magnetische resonantie beeldvorming, en abdominale röntgenfoto’s om abdominale obstructie vast te stellen
Primaire verpleegkundige diagnose
Diagnose
Pijn gerelateerd aan weefselbeschadiging door tumor invasie en de chirurgische incisie
Uitkomsten
Comfort niveau; Pijn controle gedrag; Pijn niveau; Pijn: Verstorende effecten
Interventies
Pijnbeheersing; Toediening van analgetica; Angstreductie; Omgevingsmanagement: Comfort; Patiëntgecontroleerde analgesie
Planning en uitvoering
Samenwerking
Hoewel de behandeling afhangt van de individuele kenmerken van de patiënt, de plaats van de tumor, en het stadium van de ziekte op het ogenblik van de diagnose, is chirurgie de primaire behandeling voor colorectale kankers geweest. De stadiëring wordt over het algemeen uitgevoerd volgens het TNM-systeem (T: tumor, N: knopen, M: metastase) of het gewijzigde Duke-stadiëringssysteem. Adjuvante chemotherapie en bestraling kunnen worden gebruikt om de overleving te verbeteren of de symptomen onder controle te houden. De precieze chirurgische ingreep hangt af van de plaats van de tumor in de dikke darm, de hoeveelheid betrokken weefsel en de beslissingen van de patiënt over het behoud van de functie. Bij de beslissing over de aard van de operatie zijn er verschillende belangrijke overwegingen, waaronder de beoordeling van de waarschijnlijkheid van genezing, behoud van anale continentie (sluitspierbesparende procedures zijn standaard voor patiënten met colorectale kanker), en behoud van urogenitale functies.
preoperatief.
Alle patiënten die een darmoperatie ondergaan, hebben zorgvuldige preoperatieve zorg nodig om de kans op infectie te minimaliseren en de aanpassing aan lichamelijke veranderingen te bevorderen. Als er voedingstekorten zijn, wordt een dieet met weinig reststoffen, veel calorieën, koolhydraten en eiwitten gegeven totdat de serumelektrolyten- en eiwitniveaus weer normaal zijn. Totale parenterale voeding kan worden voorgeschreven. Vierentwintig uur voor de geplande operatie geeft de arts gewoonlijk opdracht tot een “darmvoorbereiding”, die bestaat uit een helder vloeibaar dieet, een regime van cathartica en reinigende klysma’s, en orale en intraveneuze antibiotica om bacteriële besmetting tijdens de operatie te minimaliseren.
postoperatief.
Postoperatief richt de verpleegkundige zorg zich op het bieden van comfort, het voorkomen van complicaties van een grote buikoperatie en het bevorderen van de terugkeer van de darmfunctie. Controleer de vitale functies en de drainage uit wonden en drains op tekenen van bloeding en infectie. Een nasogastrische buis verbonden met lage intermitterende of continue afzuiging is gewoonlijk aanwezig voor decompressie van de maag tot de darmgeluiden terugkeren. Let op de hoeveelheid en de kleur van de maagdrainage, evenals de aanwezigheid van abdominale distensie.
Patiënten die een colostomie nodig hebben, komen terug van de operatie met een stoma pouch systeem op zijn plaats en een groot abdominaal verband. Observeer de conditie van het stoma elke 4 uur. Een gezond stoma is rundrood en vochtig, terwijl een schemerig uiterlijk kan wijzen op stomale necrose. Een kleine hoeveelheid stoma-bloedingen is normaal, maar elke aanzienlijke bloeding moet aan de chirurg worden gemeld. De colostomie begint meestal 2 tot 4 dagen na de operatie te werken. Na de operatie wordt adjuvante bestraling van de buik of het bekken toegepast wanneer er een hoog risico op lokaal recidief bestaat. Adjuvante chemotherapie (5-fluorouracil plus leucovorine) wordt gebruikt bij een hoog risico op of aanwijzingen voor uitgezaaide ziekte. Bestralingstherapie en chemotherapie kunnen worden gebruikt als palliatieve maatregelen om pijn, bloedingen of darmobstructie te verminderen bij patiënten met gevorderde en uitgezaaide ziekte.
Farmacologische hoogtepunten
| Medicatie of geneesmiddelenklasse | Dosering | Omschrijving | Reden |
|---|---|---|---|
| Narcotisch analgeticum | Varieert per middel | Vaak toegediend als patiënt-gecontroleerde anesthesie | Beheert chirurgische pijn of pijn door metastase |
Onafhankelijk
Moedig de patiënt aan om angsten te verwoorden en de uitleg van de arts over diagnostische resultaten te verduidelijken. Ontkracht eventuele misvattingen over de noodzaak van een permanente colostomie en verduidelijk het doel van een tijdelijke colostomie indien deze wordt voorgesteld.
Als een colostomie moet worden uitgevoerd, moedig de patiënt en zijn of haar partner dan aan om hun zorgen over het seksueel functioneren na de operatie te verwoorden. Moedig actieve deelname van de patiënt en zijn familie aan bij chirurgische beslissingen. Impotentie is alleen een probleem na abdominale perineale resectie (APR) bij mannen, maar de aanwezigheid van een stoma en een drainagezakje met fecale effluent kan de zelfidentiteit en seksuele verlangens bij zowel mannen als vrouwen beïnvloeden.
Bespreek na de operatie methoden om de impact van de stoma tijdens intieme momenten te verminderen. Help de patiënt na de operatie complicaties te vermijden die gepaard gaan met darmchirurgie. Help de patiënt in bed te draaien en om de 2 uur hoest-, diepademhalings- en beenoefeningen te doen om huidafbraak te voorkomen en om long- en vaatstuwing te vermijden. Leer de patiënt de abdominale incisie te spalken met een kussen om de pijn te minimaliseren bij het draaien of bij het uitvoeren van hoest- en diepe ademhalingsoefeningen. De patiënt die een APR heeft gehad, kan de zijligging in bed het meest comfortabel vinden. Zorg voor een zacht of “wafel” kussen (geen rubberen donut) voor gebruik in de zitpositie. Verwissel het perineale verband regelmatig om irritatie van de omringende huid te voorkomen.
Het tonen van foto’s van een echte stoma aan de patiënt kan de “schok” van het voor de eerste keer zien van de stoma helpen verminderen. Laat hem of haar de apparatuur vasthouden, de hoeveelheid en de kenmerken van de uitstromende vloeistof observeren, en de stoma-zak legen van inhoud of gas. Let er bij het legen of verwisselen van het zakje op dat de buikinsnijding niet met effluent wordt verontreinigd. Het aanleren van de thuisverzorging van een stoma aan de patiënt kan beginnen op de tweede of derde postoperatieve dag. Laat de patiënt en een familielid de juiste stomazorg demonstreren vóór ontslag uit het ziekenhuis. Wees alert op signalen die wijzen op de noodzaak van counseling, en stel een verwijzing voor als de patiënt zich niet goed aanpast.
Evidence-Based Practice and Health Policy
Cho, E., Lee, J.E., Rimm, E.B., Fuchs, C.S., & Giovannucci, E.L. (2012). Alcoholconsumptie en het risico op dikke darmkanker door familiegeschiedenis van dikke darmkanker. American Journal of Clinical Nutrition, 95(2), 413-419.
- Alcoholconsumptie kan het risico op dikkedarmkanker verhogen, vooral bij personen met een familiegeschiedenis.
- In een review van 1.801 gedocumenteerde gevallen van dikkedarmkanker bij gezondheidswerkers die deelnamen aan een nationale studie (707 mannen en 1.094 vrouwen), werd een hogere alcoholconsumptie alleen bij mannen geassocieerd met een verhoogd risico op dikkedarmkanker (p = 0.
- In vergelijking met niet-drinkers zonder een familiegeschiedenis van colorectale kanker, hadden niet-drinkers met een familiegeschiedenis 1,38 keer meer kans (95% CI, 1,06 tot 1,8) om colonkanker te hebben. Personen die 30 gram of meer alcohol per dag dronken en een familiegeschiedenis van dikkedarmkanker hadden, hadden 2,8 keer meer kans (95% CI, 2 tot 3,91) om dikkedarmkanker te krijgen.
Documentatierichtlijnen
- Respons op diagnose van dikkedarmkanker, diagnostische tests, en behandelingsregime
- Beschrijving van alle verbanden, wonden, en drainage-opvangapparaten: Locatie van drains; kleur en hoeveelheid drainage; uiterlijk van de incisie; kleur van het stoma; aanwezigheid, hoeveelheid en consistentie van stoma-effluent
Richtlijnen voor ontslag en thuiszorg
Onderricht van de patiënt.
Leer de patiënt de zorg met betrekking tot de abdominale incisie en eventuele perineale wonden. Geef instructies over wanneer de arts moet worden ingelicht (als de wond opengaat of als er sprake is van roodheid, bloeding, purulente drainage, ongewone geur of overmatige pijn). Adviseer de patiënt om gedurende 6 weken na de operatie niet zwaar te tillen (> 10 lb), te duwen of te trekken. Als de patiënt een incisie in het perineum heeft, moet u hem of haar instrueren niet te lang te zitten en een zacht of wafelkussen te gebruiken in plaats van een rubberen ring wanneer hij of zij zit.
Leer de patiënt colostomieverzorging en colostomiespoeling.
Geef de volgende instructies voor de verzorging van de huid in het externe bestralingsveld: Vertel de patiënt de huid voorzichtig te wassen met milde zeep, af te spoelen met warm water en de huid elke dag droog te deppen; de donkere inktmarkering die het stralingsveld omlijnt niet af te wassen; geen lotions, parfums, deodorants en poeder op het behandelingsgebied aan te brengen; niet-beperkende zachte katoenen kleding direct over het behandelingsgebied te dragen; en de huid te beschermen tegen zonlicht en extreme kou. Leg het doel, de werking, de dosering en de bijwerkingen van alle door de arts voorgeschreven geneesmiddelen uit.
follow-up.
Belicht de noodzaak om een schema aan te houden voor vervolgbezoeken die door de arts worden aanbevolen. Moedig patiënten met een ziekte in een vroeg stadium en een volledige genezing van de darm aan om een vetarm en vezelrijk dieet te volgen met kruisbloemige groenten (spruitjes, bloemkool, broccoli, kool).
De meeste colorectale tumoren groeien onopgemerkt als de symptomen zich langzaam ontwikkelen. De overlevingskansen zijn het grootst wanneer de ziekte in een vroeg stadium wordt ontdekt en de patiënt asymptomatisch is. Helaas heeft 50% van de patiënten positieve lymfeklierbetrokkenheid op het moment van diagnose. Deelname aan procedures voor de vroege opsporing van colorectale kanker moet worden aangemoedigd.