Columbia University Irving Medical Center

Het is een verrassend veel voorkomend dilemma in de geneeskunde: Een ziekenhuispatiënt die niet wilsbekwaam is vanwege dementie, geestesziekte of andere aandoeningen, weigert een diagnostische test of behandeling die volgens de artsen in het belang van de patiënt is.

Moet de arts een behandeling geven tegen de wil van de patiënt in? Opmerkelijk genoeg zijn er weinig richtlijnen voor artsen, ook al doet deze situatie zich vaak voor. Om deze lacune op te vullen hebben Kenneth Prager, MD, en Jonah Rubin, MD’16, artsen en ethici aan het Columbia University Irving Medical Center en NewYork-Presbyterian, onlangs een reeks vragen opgesteld als leidraad voor anderen die met deze ethisch complexe situaties te maken krijgen.

Vraag: Hoe beslissen artsen, nu er nog geen gepubliceerde richtlijnen beschikbaar zijn, of ze doorgaan met de behandeling van een patiënt die niet in staat is om beslissingen te nemen en medische interventie weigert?

KP: Dit is in veel ziekenhuizen een van de meest voorkomende redenen om een ethisch consult aan te vragen. Als er geen ethische consulenten beschikbaar zijn, nemen artsen vaak een eenzijdige beslissing zonder begeleiding. Afhankelijk van het klinisch oordeel van de arts, zijn bewustzijn van de ethische kwesties en zijn kennis van de wet, kunnen zijn beslissingen al dan niet ethisch juist zijn.

Een deel van het probleem is dat er in de medische literatuur niets is dat artsen helpt om te gaan met deze uitdagende situatie. Er zijn richtlijnen om te bepalen of een patiënt wilsbekwaam is. En er zijn redelijk duidelijke beleidsregels en wetten betreffende de ethiek en de legaliteit van het verlenen van psychiatrische zorg aan patiënten die dat weigeren.

Vraag: Wanneer is het duidelijk dat een arts de wensen van de patiënt moet negeren en een behandeling moet geven? En wanneer is dat niet zo vanzelfsprekend?

KP: Een eenvoudig voorbeeld van wanneer een behandeling op bezwaar van een patiënt op zijn plaats zou zijn, is als een psychotische patiënt met een levensbedreigende, gemakkelijk te behandelen infectie om irrationele redenen antibiotica weigert.

Wanneer een behandeling waarschijnlijk niet zo effectief zal zijn en ernstige complicaties kan veroorzaken, of wanneer het risico voor de patiënt niet zo duidelijk is, zijn de ethische kwesties complexer.

JR: Een minder voor de hand liggend voorbeeld betreft een patiënt die blind is geworden door staar en zijn gezichtsvermogen hersteld wil zien, maar een staaroperatie weigert. Gezien de wens van de patiënt om weer te kunnen zien en het lage risico en het hoge slagingspercentage van een staaroperatie zullen veel artsen het ermee eens zijn dat het passend is om te behandelen in plaats van te weigeren. Maar sommige artsen zouden kunnen concluderen dat het ongepast is om de weigering van de patiënt te negeren, omdat de patiënt al blind was en de ingreep slechts een reeds aangerichte schade ongedaan zou maken, niet zou voorkomen dat er nog een gebeurt.

Onze vragen zijn bedoeld om artsen te helpen door dit grijze gebied te navigeren.

Vraag: Hoe helpen uw richtlijnen artsen om beslissingen te nemen over patiënten in het “grijze gebied”?

JR: We hebben zeven kernvragen geformuleerd die een ethisch kader bieden voor het nemen van dergelijke beslissingen. De vragen zijn meestal intuïtief en hebben betrekking op verschillende dimensies. Ze vragen wat iedereen zou willen weten voordat hij een medische procedure of ingreep ondergaat.

Een belangrijk onderdeel van onze gids is dat hij structuur biedt. Deze discussies kunnen vaak ongeorganiseerd verlopen, en het is gemakkelijk om je te laten leiden door het laatste punt of om alle kwesties uit het oog te verliezen. Daarom hebben we een algoritme ontwikkeld dat de gebruiker stap voor stap door de kernvragen leidt. Na het doorlopen van deze vragen kan de gebruiker een uitgebreide ethische conclusie trekken op basis van alle, en niet slechts enkele, kernpunten die we hebben geïdentificeerd.

De eerste paar vragen gaan over de dreiging en ernst van de schade die naar verwachting zal optreden door niets te doen, en over de risico’s, voordelen en waarschijnlijkheid van een succesvol resultaat met de voorgestelde interventie. Andere vragen betreffen de psychosociale aspecten van deze beslissing: hoe zal de patiënt zich voelen als hij tot behandeling wordt gedwongen? Wat is de reden van de patiënt om behandeling te weigeren? De laatste vraag heeft betrekking op de logistiek van een behandeling ondanks bezwaar: Zal de patiënt in staat zijn om zich aan de behandeling te houden, zoals het dagelijks innemen van meerdere medicijnen of het ondergaan van frequente nierdialyse?

Q: Hoe bent u tot deze vragen gekomen?

KP: Onze gids is gebaseerd op aantekeningen van duizenden ethische consulten die ik in de loop van 25 jaar heb gegeven. In de loop der tijd heb ik een checklist ontwikkeld met vragen die ik in elk geval moest stellen om tot een ethisch aanvaardbare benadering van het probleem te komen. Wij denken dat onze gids artsen zal behoeden voor het negeren van sommige van deze vragen en hen de structuur zal geven die in deze overwegingen ontbrak.

Het werd ook duidelijk dat de kwestie van de logistiek – is het eigenlijk mogelijk om de patiënt te behandelen die zich verzet?- de kwestie van de behandeling onbeslist zou kunnen maken. Zoals Dr. Rubin zei, kun je een resistente patiënt niet dwingen om drie keer per week te dialyseren, zelfs niet als dat betekent dat de patiënt zonder de behandeling zal sterven.

Q: Hoe kunt u erop vertrouwen dat uw gids artsen in deze situaties zal helpen?

JR: Onze gids suggereert niet dat er in elk geval een goed of fout antwoord is. Twee groepen kunnen dezelfde vragen gebruiken en tot verschillende conclusies komen, zoals in het voorbeeld van de blinde patiënt die een cataractoperatie weigert. Dit toont aan dat onze benadering – zoals de titel luidt – een leidraad is om ervoor te zorgen dat artsen alle relevante punten aan de orde stellen.

KP: De enige manier om de vragen te testen is door kwalitatieve input te verzamelen van mensen die ze gebruiken. We hopen dat artsen deze richtlijnen zullen testen en hun feedback met ons zullen delen, zodat we ze zo nodig kunnen aanpassen.

Jonah Rubin, MD, is arts-assistent interne geneeskunde aan het NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center.

Kenneth Prager, MD, is hoogleraar geneeskunde aan het Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons, voorzitter van de Medisch Ethische Commissie van het NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, en directeur klinische ethiek van het CUIMC.

Hun artikel, online gepubliceerd in Mayo Clinic Proceedings, is getiteld “Guide to Considering Non-Psychiatric Medical Intervention over Objection for the Patient without Decisional Capacity.” De auteurs melden geen financiële of andere belangenconflicten.