CRSTEurope

Cataractchirurgie met IOL-implantatie is de meest voorkomende en succesvolle oogheelkundige ingreep ter wereld geworden. Toen ik opgroeide, kwam ik voor het eerst in aanraking met oogheelkunde toen ik mijn grootvader intracapsulaire cataractextractie (ICCE) zag uitvoeren met een von Graefe-cataractmes. Hij was opgeleid in cataractchirurgie door een Britse oogarts toen India nog onder Brits bewind stond. Onder zijn toeziend oog spelen met een afaakbril was het begin van mijn wens om oogarts te worden.

Eerste geval

Na de medische faculteit had ik het geluk dat ik een oogheelkundige stage kon lopen in India’s belangrijkste opleidingsinstituut in Chandigarh. Hier voerde ik in 1995 mijn eerste cataractoperatie uit met een extracapsulaire cataractextractietechniek (ECCE), gevolgd door de implantatie van een rigide monofocale PMMA IOL met een optiek van 6,0 mm en een kiesgat. Hoewel dit nog geen twintig jaar geleden is, lijkt het alsof er sindsdien meer dan een eeuw is verstreken.

Ik had tegen die tijd al veel operaties gezien en geassisteerd, en net als alle assistenten in opleiding popelde ik om mijn eerste kans te krijgen; het leek allemaal zo eenvoudig als het door de consultants werd gedaan. Toen het mijn beurt was, was de patiënt een 55-jarige man met een rijpe witte staar in zijn linkeroog. Het lijkt nu bizar, maar in die tijd begonnen de meeste oogartsen hun opleiding met rijpe witte cataract, omdat de meeste patiënten die in opleidingsinstituten voor chirurgie kwamen, gevorderde cataracten hadden. In die tijd werden de ICCE-kampen in India net afgeschaft, maar de mentaliteit bleef dat witte rijpe cataracten rijp waren en daarom gemakkelijk uit het oog konden worden geplukt. De meeste coassistenten waren blij, want wat er ook gebeurde tijdens de operatie, het postoperatieve zicht van de patiënt zou zeker beter zijn dan lichtwaarneming.

Op de dag van mijn eerste operatie schrobde ik met veel angst, maar ook met veel opwinding. Na de voorbereiding en afdekking plaatste ik een superieure rectusbruggenhechting, verrichtte een bindvliesperitomie en cauteriseerde de bloedingen. Met behulp van een mes-breker handvat, creëerde ik een 6,0- tot 7,0-mm limbal incisie, en ik gebruikte 2% methylcellulose (als een oogheelkundig viscochirurgisch hulpmiddel ) om de voorste kamer te vormen. Omdat trypan blauw en indocyanine groene kleurstoffen niet beschikbaar waren voor het kleuren van het voorste kapsel, werd een envelop of can-opener anterior capsulotomy gebruikt voor deze witte cataracten. Ik verwijderde de nucleus door lichte druk uit te oefenen op de inferieure limbus en de posterieure sclerale lip in te drukken met een irrigerende vectis. Ik voerde vervolgens een corticale aspiratie uit (van het verwaarloosbare corticale materiaal) met een Simcoe canule.

Grijpende op de PMMA IOL met een lens-vasthoudtang, implanteerde ik de IOL in de capsulaire zak via de envelope capsulotomie. Ons werd geleerd om de trailing haptic in de zak te draaien met een McPherson tang, wat het lastigste gedeelte was, en nadat ik de plaatsing had bereikt verwijderde ik het resterende kapsel met een Utrata tang. Na een goede spoeling van de voorste oogkamer, plaatste ik zes onderbroken 10-0 nylon hechtingen.

De verandering van de witte cataract naar de heldere, rode gloed van het nieuwe optische systeem van het oog was dramatisch en opwindend. Ik voerde de operatie uit onder peribulbar block, en toch was de patiënt niet coöperatief tegen het einde, wat begrijpelijk was, gezien het feit dat ik iets meer dan een uur nodig had gehad om de procedure te voltooien.

Op de eerste postoperatieve dag, na het verwijderen van het verplichte verband dat over het oog was geplaatst, was de UCVA van de patiënt 6/36, wat verbeterde tot 6/12 met pinhole. De patiënt en ik waren beiden opgetogen, omdat het resultaat bijna beter was dan we beiden verwachtten.

EFFECTIE MET KLEINE-INCISIE ECCE

Mijn eerste ervaring met kleine-incisie ECCE was ook met een witte rijpe cataract. De patiënt presenteerde zich met preoperatief zicht op handbewegingen dicht bij het gezicht. Na het uitvoeren van een conjunctivale peritomie, maakte ik voorzichtig een scleral pocket incisie, gevolgd door een anterieure capsulorrhexis met behulp van trypan blauw kleurstof. Ik gebruikte hydrodissectie om de nucleus uit de zak te prolapseren; verwijderde deze via een kleine, zelfdichtende incisie met behulp van een vishaaktechniek; voerde corticale reiniging uit met een Simcoe canule; en implanteerde een harde PMMA IOL in de capsulaire zak. Postoperatief was de UCVA van de patiënt 6/12, wat verbeterde tot 6/6 met een kijkgaatje. Een video van de ingreep kan worden bekeken op eyetube.net/?v=sidop.

SURURGERY DURING RESIDENCY

Tijdens mijn opleiding tot arts in opleiding, van 1995 tot 1998, was het gebruikelijk dat patiënten 1 tot 2 dagen voor de operatie werden opgenomen en na de operatie een nacht werden gehouden. De postoperatieve zorg omvatte antibiotica en steroïdendruppels die 4 tot 6 keer per dag werden toegediend en in een periode van 6 tot 8 weken werden afgebouwd. Pas in deze periode kregen de patiënten een definitieve bril voorgeschreven.

Het was niet ongewoon om een postoperatieve refractie te zien die een correctie van astigmatisme tegen de regel in vereiste van 1,00 tot 3,00 D. Intraoculaire druk (IOP) pieken kwamen ook vaak voor, omdat co-assistenten aarzelden om onder de IOL te gaan om het OVD te verwijderen. Verwijdering van de hechtdraad werd niet routinematig gedaan gedurende 2 tot 3 maanden, tenzij een patiënt hechtdraadgerelateerd ongemak ervoer, zoals een vreemd voorwerp gevoel of er een losse hechtdraad of blootliggende knoop was.

Als de verwachte UCVA varieerde van 6/24 tot 6/18 en het postoperatieve herstel lang was, werd de meeste patiënten geadviseerd de operatie alleen te ondergaan als hun gezichtsvermogen aanzienlijk daalde als gevolg van cataract. Opereren aan een 20/30 cataract voor verblinding of een milde posterieure subcapsulaire cataract voor visueel ongemak was minder gebruikelijk in de jaren 1990 in India, en het werd beschouwd als heiligschennis in onderwijsinstellingen.

Tijdens mijn coschap werd de nadruk gelegd op het minimaliseren van chirurgisch geïnduceerd astigmatisme. Ik leerde hoe ik de knopen zorgvuldig moest begraven, hoe ik op gelijke afstand hechtingen van gelijke en geschikte lengte moest maken, hoe ik ervoor moest zorgen dat de IOL goed in de kapselzak werd geplaatst en hoe ik moest controleren of de voorste oogkamer aan het eind van de operatie goed gevormd was.

EFFECTIE IN DE VERENIGDE STATEN EN AUSTRALIË

Na mijn assistentschap had ik beperkte ervaring met facoemulsificatie. Het werd pas in de jaren negentig in India geïntroduceerd en de meeste chirurgen daar waren nog bezig de techniek onder de knie te krijgen, waaronder mijn mentor, Jagat Ram, MD. Ik zocht fellowships in het buitenland om vaardigheden op te doen met deze nieuwe generatie van cataractchirurgie.

Tijdens fellowships aan het Storm Eye Institute in Charleston, South Carolina, en het John A. Moran Eye Center in Salt Lake City, Utah, oefende ik phaco-emulsificatie in postmortale ogen met behulp van de Miyake-Apple posterieure videotechniek. Ik was ook betrokken bij onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van die videotechniek onder leiding van wijlen David J. Apple, MD.1-6 Ik voerde verschillende experimentele studies uit en leerde over verschillende nieuw beschikbare IOL-biomaterialen en -ontwerpen en analyseerde ook de pathologie van geëxplanteerde IOL’s. Naast verschillende peer-reviewed publicaties,1-6 werd mijn werk ook erkend tijdens de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) conferentie (afbeelding 1). Daarna verfijnde ik mijn chirurgische vaardigheden in phacoemulsificatie en voerde ik complexe phaco-procedures uit onder leiding van Anthony Maloof, MD, en John Milverton, MD, in het Sydney Eye Hospital, University of Sydney, Australië.

Tijdens mijn verblijf in de Verenigde Staten kwam ik in contact met veel pioniers op het gebied van IOL-ontwerpen en phacoemulsificatiechirurgie, en ik werd opgenomen in de International Intraocular Implant Club (IIIC). Het was mijn voorrecht om biografieën te schrijven voor Sir Harold Ridley;7 D. Peter Choye, MD;8 en Charles D. Kelman, MD.9

PRAKTIJK IN INDIA

Na 7 jaar in het buitenland keerde ik terug naar India en opende samen met mijn vrouw het SuVi Eye Institute & Lasik Laser Center in Kota, India. Naast het beoefenen van oogheelkunde, deelde ik mijn passie om les te geven in phacoemulsificatie en IOL implantatie door deel te nemen aan verschillende nationale en internationale conferenties en door het demonstreren van deze vaardigheden tijdens de live chirurgie sessie (figuur 2). In onze praktijk adviseren wij cataractpatiënten en bieden wij hen de meest geschikte IOL aan, waarbij wij kiezen uit een breed scala aan opties, waaronder torische, multifocale, multifocale torische en accommoderende lensmodellen. De meerderheid van onze patiënten kiest voor phacoemulsificatie met kleine incisie via een incisie van 2,2 tot 2,8 mm met implantatie van een hoogwaardige IOL. Onze parels voor torische en multifocale torische IOL-implantatie kunnen worden bekeken op eyetube.net/?v=seleg en eyetube.net/?v=fleji.

Wij hadden de gelegenheid om India’s eerste Tecnis torische multifocale IOL (Abbott Medical Optics Inc.) implantatie uit te voeren. De patiënt was een 55-jarige man met cataract en corneaal astigmatisme in zijn rechteroog en een preoperatieve BCVA van 20/60. De procedure kan worden bekeken op eyetube.net/?v=getad.

Ik gebruikte het Whitestar Signature Phacoemulsification System met Ellips transversale ultrasound (Abbott Medical Optics Inc.) en bimanuele irrigatie-aspiratie om het corticale materiaal te verwijderen. De IOL werd vervolgens in de kapselzak geïmplanteerd met behulp van het Emerald Injector systeem (Abbott Medical Optics Inc.). Onmiddellijk na de operatie kon de patiënt een krant lezen met zijn 20/20 en N6 zicht zonder hulpmiddelen. Hij was opgetogen over het visuele resultaat (afbeelding 3).

Huidig besteedt ons team waarschijnlijk meer tijd aan diagnostisch onderzoek, waaronder topografie, optische coherentietomografie en IOL power berekening, en aan counseling van de patiënt dan aan de cataractoperatie zelf; wat heb ik een lange weg afgelegd sinds die eerste ECCE-procedure van een uur die ik meer dan tien jaar geleden uitvoerde.

GIFT OF SIGHT

Door de vooruitgang in IOL-ontwerpen kunnen we tegenwoordig bijna perfecte resultaten geven in situaties die vroeger als een ramp werden beschouwd. In onze praktijk hebben wij bijzondere belangstelling voor cataractchirurgie bij kinderen en voor IOL-implantatie,10 en wij hebben verschillende patiënten met traumatisch cataract geopereerd, waarvan sommige met gescheurde anterieure capsules. IOL’s met klevende oppervlakken maken in-the-bag implantatie mogelijk, zelfs in aanwezigheid van een gecompromitteerde kapselzak, en multifocale IOL’s bieden onze patiënten brilloos verzicht en dichtbij zicht.

De toegenomen beschikbaarheid van geavanceerde IOL-ontwerpen, vooral van onze Indiase fabrikanten, stelt ons in staat onze patiënten uitstekende, compromisloze resultaten te bieden, en we kunnen zelfs gratis operaties uitvoeren voor onze economisch achtergestelde patiënten. Een video over multifocale IOL-implantatie bij traumatisch cataract bij kinderen is te zien op eyetube.net/?v=mibop.

CONCLUSIE

Tijdens mijn opleiding oogheelkunde was er bijna geen discussie over IOL-selectie, maar nu laat een verbijsterend scala aan IOL-opties de meeste patiënten in verwarring achter. Het is onze taak als chirurgen, en ook die van onze collega’s die raadgevers zijn, om tijd te besteden aan het voorzichtig begeleiden van onze patiënten bij het kiezen van de meest geschikte IOL. We moeten de uiteindelijke beslissing echter in handen van de patiënt laten.

Cataractchirurgie heeft de afgelopen decennia een aanzienlijke vooruitgang doorgemaakt. De recente innovaties in IOL-technologie behoren tot de meest opwindende ontwikkelingen in de oogheelkunde tot nu toe, en we kunnen patiënten nu een beter zicht bieden na de operatie, door niet alleen hun cataract te verwijderen, maar ook hun sferische aberratie sterk te verminderen met asferische IOL’s, astigmatisme met torische en multifocale torische IOL’s, en presbyopie met multifocale en accommoderende IOL’s. De tevredenheid van patiënten na een cataractoperatie is nog nooit zo groot geweest.

In mijn carrière heb ik te veel vorderingen meegemaakt om ze hier allemaal op te noemen, maar een paar springen er voor mij uit als uitzonderlijk. De eerste was de overgang van de grote scleratunnelincisie naar de kleine doorzichtige hoornvliesincisie. De tweede was de introductie van de vouwbare IOL-technologie, die een enorm voordeel voor de patiënten heeft opgeleverd in de vorm van een korter postoperatief herstel. Het derde was het concept van het elimineren van reeds bestaand hoornvliesastigmatisme als een postoperatief doel, dat geboorte gaf aan het concept van refractieve cataractchirurgie. De vierde betrof IOL-injectiesystemen, die van vouwtangen tot injectoren en voorgeladen IOL’s een geheel nieuw gebied van ontdekkingen, experimenten en triomfen hebben voortgebracht. De vijfde, studies van de Light Adjustable Lens (Calhoun Vision), kan chirurgen een instrument verschaffen om te voorkomen dat IOL’s moeten worden geëxplanteerd ten gevolge van refractieve verrassing tijdens de postoperatieve periode. Ten slotte vertegenwoordigt laser-geassisteerde cataractchirurgie een andere potentiële paradigmaverschuiving in cataractchirurgie.

Al deze vorderingen zullen chirurgen helpen het doel van 20/happy te ervaren.

Suresh K. Pandey, MBBS, MS, is de directeur van SuVi Eye Institute & Lasik Laser Centre, Kota, India, en een bezoekend assistent-professor aan het John A. Moran Eye Center, Universiteit van Utah, en het Sydney Eye Hospital, Save Sight Institute, Universiteit van Sydney, Australië. Dr. Pandey verklaart dat hij geen financieel belang heeft in de genoemde producten of bedrijven. Hij is te bereiken op tel: +91 93514 12449; e-mail: [email protected].

1. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Creating cataracts of varying hardness to practice extracapsular cataract extraction and phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2000;26(3):322-329.
2. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Roig-Melo EA, Apple DJ. Cataractchirurgie met kleurstof. Part 1: anterior capsule staining for capsulorhexis in advanced/white cataract. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1052-1059.
3. Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Hoddinott DS, Apple DJ. Cataractchirurgie met kleurstof. Deel 2: het leren van de kritische stappen van phacoemulsificatie. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1060-1065.
4. Pandey SK, Werner L, Escobar-Gomez M, Werner LP, Apple DJ. Cataractchirurgie met kleurstof. Part 3: posterior capsule staining to learn posterior continuous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1066-1071.
5. Pandey SK, Snyder M, Werner L, Apple D, Trivedi RH, Macky T. Interlenticular opacification: clinical and pathologic lessons for management and prevention. Video gepresenteerd op: de ASCRS jaarvergadering; mei 2001; San Diego.
6. Pandey SK, Werner L, Apple DJ, M. Kaskaloglu, Izak AM, Cionni RJ. Intraocular Lens Opacification, Opacification, Opacification. Gepresenteerd op de AAO annual meeting; oktober 2002; Orlando, Florida.
7. Pandey SK, Apple DJ. Sir Nicholas Harold Ridley: The Inventor of the Implant and a Pioneer in Quest to Eradicate World Blindness. In: Advances in Ophthalmology, Garg A, Pandey SK, Chang DF, (Eds). Jaypee Brothers, New Delhi, India; 2002;311-316.
8. Pandey SK, Apple DJ. Professor Peter Choyce: An early pioneer of intraocular lenses and corneal/refractive surgery. Klinisch Experiment Ophthalmol. 2005;33(3):288-293.
9. Pandey SK, Milverton EJ, Maloof AJ. A tribute to Charles David Kelman MD: Ophthalmologist, uitvinder en pionier van phacoemulsification surgery.Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(5):529-533.
10. Wilson MA, Trivedi RH, Pandey SK (Eds). Pediatric Cataract Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.