De Quervain’s Tenosynovitis

Definitie/Omschrijving

De Quervain’s Tenosynovitis is een pijnlijke ontsteking van pezen aan de zijkant van de pols aan de basis van de duim.

Deze pezen omvatten de extensor pollicis brevis (EPB) en de abductor pollicis longus (APL). Deze spieren bevinden zich aan de dorsale zijde van de onderarm en gaan naar de laterale zijde van de duim via een vezelig-osseuze tunnel die bestaat uit de processus styloideus radii en het extensor retinaculum. De pijn, die de voornaamste klacht is, verergert bij abductie van de duim, grijpen van de hand en een ulnaire deviatie van de pols. Ook verdikking en zwelling kunnen aanwezig zijn.

Relevante klinische anatomie

De peesscheden rond de abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis gaan door de fibro-osseuze tunnel die langs het radiale styloïd aan de distale pols ligt.

M. extensor pollicis brevis (EPB)

• Oorsprong: ½ dorsale zijde van het spaakbeen, de membrana interossea
• Insertie: basis van de proximale phalanx van de duim
• Functie:
  • polsgewricht: radiale abductie
  • duim: extensie
• Innerneringen: N. radialis
• Slagader: A. interossea posterior

M. abductor pollicis longus (APL)

• Oorsprong: dorsale zijde van het spaakbeen en de ellepijp, de membrana interossea
• Insertie: basis van ossis metacarpi
• Functie:
  • polsgewricht: radiale abductie
  • duim: abductie
• Innerven: N. radialis
• Slagader: A. interossea posterior

Aetiologie

De Quervain tenosynovitis

• Wordt eerder toegeschreven aan myxoïde degeneratie (het proces waarbij het bindweefsel wordt vervangen door een gelatineuze substantie) met vezelige weefselafzettingen en toegenomen vasculariteit dan aan een acute ontsteking van de synoviale bekleding. Deze afzetting leidt tot verdikking van de peesschede, waardoor de abductor pollicis longus en de extensor pollicis brevis pezen pijnlijk bekneld raken.
• Het wordt geassocieerd met repeterende polsbewegingen, in het bijzonder bewegingen waarbij de duim radiaal wordt geabduceerd en gelijktijdig wordt gestrekt en radiale polsdeviatie optreedt.
• De klassieke patiëntenpopulatie is moeders van pasgeborenen die herhaaldelijk een pasgeborene optillen met duimen radiaal geabduceerd en polsen die van ulnair naar radiale deviatie gaan.
• De meest voorkomende oorzaak is chronisch overgebruik.
• Activiteiten zoals golfen, piano spelen, vliegvissen, timmeren, kantoorpersoneel en musici kunnen leiden tot chronische overbelastingsblessures.
• Het herhaaldelijk vastpakken, grijpen, klemmen, knijpen of wringen van voorwerpen kan een ontsteking van de pezen en peesscheden veroorzaken en vernauwt het eerste dorsale compartiment en veroorzaakt bewegingsbeperking van de pezen. Indien onbehandeld, kunnen de ontsteking en de progressieve vernauwing (stenose) leiden tot littekenvorming waardoor de duim nog minder beweeglijk wordt.

Epidemiologie

• De geschatte prevalentie van de Quervain tenosynovitis is ongeveer 0,5% bij mannen en 1,3% bij vrouwen, met een piekprevalentie bij veertigers en vijftigers.
• Het kan vaker worden gezien bij personen met een voorgeschiedenis van mediale of laterale epicondylitis.
• Bilaterale betrokkenheid wordt vaak gemeld bij nieuwe moeders of kinderverzorgsters bij wie spontane oplossing typisch optreedt zodra het tillen van het kind minder frequent is
• In industriële omgevingen hebben studies een puntprevalentie van 8% aangetoond wanneer polspijn en een positieve Finkelstein’s test aanwezig is.

Karakteristieken/Klinische presentatie

De primaire klacht is radiaal zijdige pijn in de pols die uitstraalt tot in de onderarm bij het vastpakken of strekken van de duim. De pijn wordt beschreven als een “constant pijnlijk, brandend, trekkend gevoel”. De pijn wordt vaak verergerd door repetitieve hef-, grijp-, of draaibewegingen van de hand. Zwelling in de anatomische snuifdoos, gevoeligheid ter hoogte van het processus radialis styloideus, verminderde CMC abductie ROM van de 1e vinger, palpabele verdikking van de extensor scheden van het 1e dorsale compartiment en crepitus van de pezen die vanuit de extensor schede bewegen kunnen bij onderzoek worden aangetroffen. Andere mogelijke bevindingen zijn zwakte en paresthesie in de hand. De diagnostische test van Finkelstein zal positief uitvallen bij het uitlokken van de symptomen van de patiënt.

Onderzoek

De evaluatie van een patiënt met tekenen en symptomen van De Quervain’s Tenosynovitis begint met een grondige anamnese gevolgd door een lichamelijk onderzoek:

Geschiedenis

• Overbelastingsblessure vs. acuut trauma
• Voorgeschiedenis van symptomen
• Repetitieve bewegingen van de bovenste extremiteit bij werk of activiteiten van het dagelijks leven (ADL)
• Pijn gelokaliseerd aan de basis van de duim en dorsolateraal van de pols in de buurt van het processus radialis styloideus
• Dominantie van de hand
• Zwanger of in de post-partum stadium

Lichamelijk Onderzoek

• Patiënten presenteren zich met radiaal-zijdige pijn in de pols die meestal verergert bij beweging van duim en pols.
• De aandoening kan gepaard gaan met pijn of moeilijkheden bij taken zoals het openen van een potdeksel.
• Tenderheid boven het radiale styloide is meestal aanwezig, en een fusiforme zwelling in deze regio kan ook worden waargenomen.
• Bij palpatie zullen enkele belangrijke bevindingen tenderness zijn over de basis van de duim en/of 1e dorsale compartiment extensorpezen aan de duimzijde van de pols met name over het processus radialis styloideus
• De provocatieve Finkelstein test, waarbij de duim wordt gebogen en in een vuist wordt gehouden, en de patiënt actief duidelijk de pols wijkt, veroorzaakt scherpe pijn langs de radiale pols ter hoogte van het eerste dorsale compartiment.

Medische behandeling

De Quervain tendinopathie kan zelfbegrensd zijn en kan zonder interventie verdwijnen.

• Voor personen met aanhoudende klachten zijn spalken, systemische ontstekingsremmers en corticosteroïdeninjectie de meest toegepaste niet-chirurgische behandelingsopties.
• Spalken met een duimbrace kan patiënten tijdelijk verlichting bieden, maar uitval en recidief zijn vaak hoog en de therapietrouw laag

Nonchirurgische behandeling

Het doel van niet-chirurgische behandeling is het verminderen van pijn en zwelling; de initiële behandeling van de Quervain’s tenosynovitis kan bestaan uit:

• Immobiliseren van uw duim en pols met een spalk of brace om uw pezen te helpen rusten. Artsen zijn het niet eens over de frequentie en duur van de spalk; sommigen vinden dat deze vier tot zes weken continu moet worden gedragen, anderen adviseren deze alleen te dragen als dat nodig is voor pijn.
• Herhalende of verergerende bewegingen vermijden
• IJs aanbrengen op het aangedane gebied
• Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDS)
• Fysiotherapie

Patiënten kunnen ook een immobilisatie van maximaal 6 weken voorgeschreven krijgen. Dit kan met een spalk voor duimimmobilisatie. Bij gebruik werd een verbetering van 19% waargenomen, maar toen ze het combineerden met NSAID’s vonden ze een nog grotere verbetering van 57%.

Echografie zou het resultaat van de behandeling verbeteren en kan worden gebruikt als diagnostisch hulpmiddel bij de behandeling van de ziekte van de Quervain. Het succes met echogeleide injecties was beter dan werd gerapporteerd in de literatuur en zonder bijwerkingen. Echogeleide injecties gericht op de M. Extensor Pollicis Brevis met septatie is effectiever dan manuele injectie.

chirurgische behandeling

De 1 minuut durende video toont de eenvoudige operatie die wordt uitgevoerd.

• Chirurgie is zeldzaam en is meestal voor diegenen wanneer niet-chirurgische behandeling heeft gefaald en de patiënt een aanhoudende ontsteking ervaart die zijn of haar functie beïnvloedt. Het doel van de operatie is om de bekleding van het dorsale compartiment te openen om meer ruimte te maken voor de geïrriteerde pezen. De opening maakt drukontlasting van de pezen mogelijk, om uiteindelijk het vrij glijden van de pezen te herstellen.
• Corticosteroïdeninjecties geven naar verluidt met één of twee injecties bijna volledige verlichting. De injectie wordt in de peesschede gegeven, ongeveer 1 cm proximaal van het styloideus radialis waar de pezen palpabel zijn.
• Als de symptomen niet verbeteren of terugkeren na twee corticosteroïdeninjecties, is operatieve behandeling een optie. Chirurgie wordt meestal poliklinisch uitgevoerd. Het kan gepaard gaan met lokale, regionale of algehele anesthesie.
• Postoperatieve zorg is meestal beperkt. Een eenvoudig verband of wikkel wordt vaak gebruikt zonder noodzaak voor complexe wondverzorging. Patiënten wordt geadviseerd vroeg te beginnen met activiteiten van het dagelijks leven en andere lichte activiteiten. Zodra de hechtingen zijn verwijderd, meestal na twee weken, worden de patiënten gewoonlijk vrijgelaten om hun normale activiteiten te hervatten. Patiënten kunnen gedurende een paar maanden een lichte zwelling en gevoeligheid op de operatieplaats blijven ervaren.

Fysiotherapie

Deze video toont de techniek, die in de praktijk veel wordt gebruikt, door R McKenzie

Ice/Heat Packs – Warmte kan helpen om gespannen spieren te ontspannen en los te maken, en ijs kan worden gebruikt om ontsteking van de strekpeesschede te helpen verlichten.

Massage – Diepe weefselmassage bij de muis van de duim kan helpen om gespannen spieren die pijn veroorzaken, te ontspannen. (Zie video). Graston techniek van manuele zachte weefsel mobilisatie samen met de excentrische oefening is ook nuttig. Graston techniek omvat het afbreken van fascia restrictie, het oprekken van bindweefsel, en het bevorderen van een beter genezingsklimaat.

Stretchen – Het rekken van de thenar eminence spieren in duim extensie en abductie kan deze strakke musculatuur die pijn veroorzaakt ontspannen en verlengen. (Zie video )

Versterken

• Gersteunde strekking van vinger en duim
• Palm omhoog – voor duimstrekking en abductiekracht
• Duim omhoog – voor duimverlenging en abductiekracht
• Gesteunde radiale deviatie
• In duim omhoog positie
• Gesteunde supinatie
• In duim omhoog positie
• Gesteunde duim oppositie
• In duim omhoog positie

Verbeteren Range of Motion Stretching zoals hierboven uitgelegd kan worden gebruikt om de range of motion te verbeteren. IJs/warmtekompressen kunnen gespannen musculatuur ontspannen, zodat een groter bewegingsbereik kan worden bereikt.

Mobilisatie met beweging is effectief gebleken bij het verminderen van de pijn, het verbeteren van het bewegingsbereik en het verbeteren van de functie van een patiënt met De-Quervain tenosynovitis. De therapeut geeft een manuele radiale glide van de proximale rij carpale gewrichten en vraagt de patiënte vervolgens haar duim in radiale abductie-adductie te bewegen. Mobilisatie met beweging uitgevoerd gedurende 3 sets van 10 herhalingen en gevolgd door excentrische hammer curl oefening met theraband en hoogspanning elektrische stimulatie heeft een effectief resultaat laten zien na 6 maanden follow-up,

Kinesio-taping Techniek kan ook worden gebruikt om de pijn te verminderen en de functie te verbeteren.

Therapeutic Ultrasound heeft ook betere resultaten in pijnvermindering en genezing.

Verminderen van zwelling Om zwelling te verminderen kunt u gebruik maken van:

• Duimspalken
• Corticosteroïd injecties
• NSAID’s
• Ijs/warmtepakkingen
• Massage
• Rekken

Home Management Programma

Een van de bovenstaande rekoefeningen en versterkende oefeningen kan worden gedaan als een thuisoefenprogramma (HEP). Patiënten kunnen thuis ook ijs- en warmtepakkingen gebruiken. Na voorlichting kunnen patiënten thuis zelfmassagetechnieken toepassen, indien zij dit als de voorkeursinterventie kiezen.

Evidence for Management

Conflicterend, hieronder volgt een samenvatting

• Corticosteroïd injectie is superieur aan spalken in het verlichten van de pijn
• Een op beperking gebaseerde benadering met behulp van manuele interventies (specifiek graad IV radiocarpale, intercarpale, en 1e CMC gewrichtsmobilisatie) verlicht pijn en disfunctie bij radiale polspijn.
  Orale ontstekingsremmende medicatie in combinatie met nachtspalken en relatieve rust is zinvol (relatieve rust benadering, waarbij een patiënt verergerende activiteiten vermijdt terwijl hij verder actief blijft).
• Spalken is het belangrijkste onderdeel van de behandeling van tenosynovitis. Het bleek dat een spalk die enige beweging toeliet superieur was aan volledige immobilisatie van de duim met betrekking tot de duur van de invaliditeit.
• Vrijstelling van arbeid was niet nodig of wenselijk.

Differentiële Diagnose

Uitkomstmaten

• DASH-uitkomstmaat
• Numeric Pain Rating Scale (NPRS)
• Patient-Specifieke Functionele Schaal (PSFS)

Clinical Bottom Line

Effectieve behandeling van DeQuervain’s tenosynovitis zal een zeer geïndividualiseerde, benadering voor de patiënt in kwestie. Vroegtijdig spalken tijdens de acute fase zal verergering van de weefsels voorkomen en de patiënt in staat stellen activiteiten uit te voeren die essentieel zijn voor zelfzorg en werk. De patiënt moet worden voorgelicht over de tijdstippen waarop de weefsels genezen, en waarom het belangrijk is activiteiten te vermijden die de symptomen verergeren. Zodra de symptomen zover zijn afgenomen dat een spalk niet langer nodig is, moet de therapeut een grondig onderzoek en evaluatie uitvoeren om de resterende effecten van de immobilisatie vast te stellen. Er kan enig verlies in ROM optreden, en graad III-IV mobilisaties van het radiocarpale, scapholunate en 1e CMC gewricht zouden dan gerechtvaardigd zijn. Als de patiënt zijn ontslag nadert, moet het onderwijs een component bevatten over het belang van het vermijden van repetitieve bewegingen die een verergerende rol kunnen spelen, of mogelijk kunnen leiden tot een terugval van de aandoening.