Diagnose en eerste behandeling van nierstenen

Bevestiging van de diagnose

De diagnose van calculi in de urinewegen begint met een gerichte anamnese. Belangrijke elementen zijn de voorgeschiedenis of familieanamnese van calculi, duur en evolutie van de symptomen, en tekenen of symptomen van sepsis. Het lichamelijk onderzoek is vaak waardevoller voor het uitsluiten van niet-urologische aandoeningen.

Urine-analyse moet worden uitgevoerd bij alle patiënten met verdenking op calculi. Naast de typische microhematurie zijn de pH van de urine en de aanwezigheid van kristallen belangrijke bevindingen om de samenstelling van de steen te bepalen. Patiënten met urinezuurstenen hebben meestal een zure urine, terwijl patiënten met steenvorming ten gevolge van infectie een alkalische urine hebben. Identificatie van bacteriën is belangrijk bij het plannen van de therapie, en een urinekweek moet routinematig worden uitgevoerd. Beperkte pyurie is een vrij gebruikelijke reactie op irritatie veroorzaakt door een steen en is, in afwezigheid van bacteriurie, over het algemeen geen indicatie voor een coëxistente urineweginfectie.

Omdat nierkoliek zich in verschillende vormen kan presenteren en de differentiële diagnose zo breed is, is een georganiseerde diagnostische benadering nuttig (figuur 1). Symptomatische stenen presenteren zich in wezen als buikpijn. Een nierkoliek kan worden vermoed op basis van de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, maar diagnostische beeldvorming is essentieel om de aanwezigheid van urinestenen te bevestigen of uit te sluiten. Er zijn verschillende beeldvormingsmodaliteiten beschikbaar, die elk hun eigen voordelen en beperkingen hebben (tabel 2).

ABDOMINALE ULTRASONOGRAFIE

Abdominale ultrasonografie wordt in beperkte mate gebruikt bij de diagnose en behandeling van urolithiasis. Hoewel ultrasonografie gemakkelijk beschikbaar is, snel kan worden uitgevoerd en gevoelig is voor nierstenen, is het vrijwel blind voor ureterstenen (gevoeligheid: 19 procent), die veel vaker symptomatisch zijn dan nierstenen.5 Als een uretersteen echter met echografie wordt gevisualiseerd, is de bevinding betrouwbaar (specificiteit: 97 procent).

Echografie is zeer gevoelig voor hydronefrose, die een uiting kan zijn van ureterale obstructie, maar het is vaak beperkt in het vaststellen van de mate of aard van de obstructie. Het is ook nuttig bij de beoordeling van nierparenchymale processen, die nierkoliek kunnen imiteren. Abdominale echografie is de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit voor de evaluatie van gynaecologische pijn, die vaker voorkomt dan urolithiasis bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

PLAIN-FILM RADIOGRAPHY

Plain-film radiografie van de nieren, urineleiders en blaas (KUB) kan voldoende zijn om de grootte en locatie van radiopake urinestenen te documenteren. Stenen die calcium bevatten, zoals calciumoxalaat- en calciumfosfaatstenen, zijn het gemakkelijkst op te sporen met radiografie. Minder radiopake calculi, zoals zuivere urinezuurstenen en stenen die voornamelijk uit cystine of magnesiumammoniumfosfaat bestaan, kunnen moeilijk, zo niet onmogelijk, worden gedetecteerd op röntgenfoto’s.

Helaas worden zelfs radiopake calculi vaak aan het zicht onttrokken door ontlasting of darmgas, en zijn ureterale stenen die zich boven het benige bekken of de dwarsuitsteeksels van wervels bevinden, bijzonder moeilijk te identificeren. Bovendien kunnen niet-urologische radiopaciteiten, zoals verkalkte mesenteriale lymfeklieren, galstenen, ontlasting en flebolieten (verkalkte bekkenaders), verkeerd worden geïnterpreteerd als stenen.

Hoewel 90 procent van de urinestenen van oudsher als radiopaak worden beschouwd, blijven de sensitiviteit en specificiteit van KUB-radiografie alleen matig (sensitiviteit: 45 tot 59 procent; specificiteit: 71 tot 77 procent).6 KUB-radiografieën zijn nuttig bij de eerste evaluatie van patiënten met bekende steenziekte en bij het volgen van het beloop van patiënten met bekende radiopake stenen.

INTRAVENOUS PYELOGRAPHY

Intraveneuze pyelografie wordt beschouwd als de standaard beeldvormingsmodaliteit voor calculi van de urinewegen. Het intraveneuze pyelogram levert nuttige informatie op over de steen (grootte, plaats, radiodichtheid) en zijn omgeving (anatomie van de kelken, mate van obstructie), evenals over de contralaterale niereenheid (functie, anomalieën). Intraveneuze pyelografie is algemeen beschikbaar en de interpretatie ervan is goed gestandaardiseerd. Met deze beeldvormingsmodaliteit kunnen ureterale calculi gemakkelijk worden onderscheiden van niet-urologische radiopaciteiten.

De nauwkeurigheid van intraveneuze pyelografie kan worden gemaximaliseerd met een goede darmvoorbereiding, en de nadelige renale effecten van contrastmiddelen kunnen worden geminimaliseerd door ervoor te zorgen dat de patiënt goed gehydrateerd is. Helaas vergen deze voorbereidende stappen tijd en kunnen ze vaak niet worden uitgevoerd wanneer een patiënt zich in een noodsituatie presenteert.

Vergeleken met abdominale ultrasonografie en KUB-radiografie heeft intraveneuze pyelografie een grotere sensitiviteit (64 tot 87 procent) en specificiteit (92 tot 94 procent) voor de detectie van niercalculi. Het intraveneuze pyelogram kan echter verwarrend zijn in aanwezigheid van niet-obstructerende radiolucente stenen, die niet altijd een “vuldefect” genereren.7,8 Bovendien kan bij patiënten met een ernstige obstructie zelfs langdurige heropname na 12 tot 24 uur de mate van obstructie niet aantonen vanwege onvoldoende concentratie van het contrastmiddel.

De contrastmiddelen die bij intraveneuze pyelografie worden gebruikt, kunnen bijwerkingen hebben.9 De belangrijkste daarvan is hun goed gedocumenteerde nefrotoxische effect. Het serumcreatininegehalte moet worden gemeten voordat contrastmiddelen worden toegediend. Hoewel een creatininespiegel van meer dan 1,5 mg per dL (130 μmol per L) geen absolute contra-indicatie is, moeten de risico’s en voordelen van het gebruik van contrastmiddelen zorgvuldig worden afgewogen, vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hart- en vaatziekten of multipel myeloom. Deze risico’s kunnen tot een minimum worden beperkt door de patiënt voldoende te hydrateren, de hoeveelheid contrastmiddel die wordt toegediend tot een minimum te beperken en het tijdsinterval tussen opeenvolgende contrastonderzoeken zo groot mogelijk te maken. Niettemin is het verstandig het gebruik van contrastmiddelen te vermijden wanneer een alternatieve beeldvormingsmodaliteit gelijkwaardige informatie kan verschaffen.

De rol van niet-ionogene contrastmiddelen blijft zich verder ontwikkelen. Het gebruik van deze materialen kan reacties zoals misselijkheid, blozen en bradycardie verminderen, maar er is geen duidelijke vermindering van anafylactische reacties of nefrotoxiciteit.

Een nieuw punt van zorg is ontstaan door meldingen van fatale metabole acidose na radiologische procedures waarbij intraveneuze contrastmedia werden gebruikt bij patiënten met diabetes met reeds bestaand nierfalen en die metformine (Glucophage) gebruikten. Het basismechanisme van deze interactie is aantasting van de nieruitscheiding van metformine door nefrotoxiciteit veroorzaakt door contrastmiddelen, hetgeen leidt tot verhoogde serummetforminespiegels.10,11 De huidige aanbeveling van de Amerikaanse Food and Drug Administration is om metformine op het moment van of vóór een procedure waarbij contrastmiddel wordt gebruikt, te staken en het geneesmiddel tot 48 uur na de procedure in te houden. De metforminetherapie wordt pas hervat nadat de nierfunctie opnieuw is beoordeeld en normaal is bevonden.

NONCONTRAST HELICAL CT

Noncontrast Helic CT wordt steeds vaker gebruikt bij de eerste beoordeling van nierkolieken.12,13 Deze beeldvormingsmodaliteit is snel en nauwkeurig, en het identificeert gemakkelijk alle steentypes op alle locaties. De gevoeligheid (95 tot 100%) en specificiteit (94 tot 96%) suggereren dat stenen bij patiënten met buikpijn definitief kunnen worden uitgesloten.14-17

Geassocieerde symptomen, zoals niervergroting, perinefrische of periureterale ontsteking of “stranding”, en zwelling van het verzamelsysteem of de urineleider, zijn gevoelige indicatoren voor de mate van ureterale obstructie.18 De Hounsfield-dichtheid van calculi kan worden gebruikt om cystine- en urinezuurstenen te onderscheiden van calciumhoudende stenen en kan de calciumstenen verder onderverdelen in calciumfosfaat-, calciumoxalaat-monohydraat- en calciumoxalaat-dihydraatstenen.19 Niet-contrast spiraal CT is ook nuttig bij de diagnose van niet-urologische oorzaken van buikpijn, zoals abdominale aorta-aneurysma’s en cholelithiasis.

De geschatte grootte van nierstenen bepaald met deze beeldvormingstechniek verschilt enigszins van die verkregen met KUB-radiografie.

Niet-contrast spiraal CT is over het algemeen duurder dan intraveneuze pyelografie, maar de hogere kosten worden zeker gecompenseerd door een meer definitieve, snellere diagnose. In één studie14 werden de kosten van niet-contrast spiraal CT gerapporteerd als 600 dollar vergeleken met 400 dollar voor intraveneuze pyelografie; de kosten variëren uiteraard van instelling tot instelling en per boekhoudkundige methode.

In de toekomst kan niet-contrast spiraal CT de beeldvormingstechniek van keuze en de standaard van zorg worden. De opkomst van deze techniek als de definitieve beeldvormingsmodaliteit voor urolithiasis kan ertoe leiden dat intraveneuze pyelografie kan worden gereserveerd voor therapeutische planning in complexe steengevallen.

Behandeling

Het beheer van patiënten met urolithiasis wordt steeds beter gedefinieerd. Een algoritme voor de eerste behandeling van radiologisch bevestigde stenen is weergegeven in figuur 2.