Diagnosis of Strep Throat in Adults: Are Clinical Criteria Really Good Enough?

Abstract

The clinical manifestations of group A streptococcal and nonstreptococcal pharyngitis overlap quite broadly. Om deze reden beveelt de bijgewerkte praktijkrichtlijn van de Infectious Diseases Society of America voor groep A streptokokken faryngitis, gepubliceerd in dit nummer van Clinical Infectious Diseases, laboratoriumbevestiging van de klinische diagnose aan door middel van keelkweek of een snelle antigeendetectietest. Echter, een recent gepubliceerde richtlijn, ontwikkeld door een subcommissie van het American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) in samenwerking met de Centers for Disease Control and Prevention, pleit voor het gebruik van een klinisch algoritme alleen, in plaats van microbiologische testen, voor bevestiging van de diagnose bij volwassenen bij wie de verdenking van streptokokkeninfectie hoog is. In deze discussie onderzoeken we de veronderstellingen van de ACP-ASIM richtlijn, vragen we ons af of de aanbevelingen het gestelde doel van drastische vermindering van overmatig antibioticagebruik zullen bereiken, en stellen we voor dat de aanbevelingen worden bevestigd door klinische studies voordat clinici lang gekoesterde leerstellingen over diagnose en behandeling van groep A streptokokken faryngitis loslaten.

Acute faryngitis is een van de meest voorkomende ziekten waarvoor patiënten artsen raadplegen in de Verenigde Staten. Een groot aantal microbiële agentia kan faryngitis uitlokken, hetzij als een enkele manifestatie of als onderdeel van een meer algemene ziekte. De keelpijn, malaise en koorts die gepaard gaan met acute faryngitis zijn verontrustend, maar op enkele uitzonderingen na is deze ziekte zowel goedaardig als zelfbeperkend. De meeste gevallen van acute faryngitis die in de eerstelijnspraktijk worden gezien, hebben een virale etiologie. Strategieën voor diagnose en behandeling van acute faryngitis zijn vooral gericht op het identificeren van die patiënten die specifieke antimicrobiële therapie nodig hebben en het vermijden van onnodige en potentieel schadelijke behandeling van de rest.

De β-hemolytische groep A streptokok (GABHS) is verreweg de meest voorkomende bacteriële oorzaak van acute faryngitis, goed voor 15%-30% van de gevallen bij kinderen en 5%-10% van de gevallen bij volwassenen . Antimicrobiële therapie is geïndiceerd voor “strep throat” om suppuratieve sequelae en acute reumatische koorts te voorkomen, om secundaire verspreiding te beperken, en (indien vroeg begonnen) om het klinisch beloop van de ziekte enigszins te verkorten.

Gezien de frequentie van strep throat en de omvangrijke medische literatuur gewijd aan deze infectie gedurende zoveel decennia, is het inderdaad verrassend dat er zoveel controverse blijft bestaan over de juiste diagnose en behandeling van deze veelvoorkomende en alomtegenwoordige infectie. In dit nummer van CID heeft de Infectious Diseases Society of America (IDSA) een update gepubliceerd van de richtlijnen voor diagnose en behandeling van acute streptokokken faryngitis, die voor het eerst werden gepubliceerd in 1997. Het verschijnen van deze herziene richtlijnen brengt belangrijke kwesties en een aantal huidige controverses met betrekking tot streptokokken in perspectief.

De klinische manifestaties van groep A streptokokken en niet-streptokokken faryngitis overlappen elkaar in grote lijnen. Faryngeaal exsudaat, bijvoorbeeld, kan aanwezig zijn bij meer dan een derde van de patiënten met niet-groep A streptokokken faryngitis . Om deze reden bevelen gezaghebbende comités van de American Heart Association , de American Academy of Pediatrics , en de IDSA laboratoriumbevestiging van de klinische diagnose aan door middel van een keelkweek of een snelle antigeendetectietest (RADT). Een positief kweek- of testresultaat maakt geen definitief onderscheid tussen de acuut geïnfecteerde patiënt en de streptokokdrager, maar het voorkomt wel onnodige behandeling van de twee derde of meer van de patiënten die negatief testen op streptokokken.

Klinische voorspellingsregels kunnen artsen helpen bij het inschatten van de waarschijnlijkheid dat een individuele patiënt GABHS-faryngitis heeft, en een aantal algoritmen zijn voor dit doel ontwikkeld voor zowel pediatrische als volwassen populaties. Een onlangs gepubliceerde richtlijn voor de klinische praktijk gaat echter veel verder en geeft aan dat een klinisch algoritme kan worden gebruikt in plaats van microbiologische tests voor de bevestiging van de diagnose van GABHS-faryngitis bij volwassenen. De richtlijn, ontwikkeld door een subcommissie van het American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM), wordt ook gesteund door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de American Academy of Family Practice (AAFP). De auteurs beweren dat de door hen aanbevolen strategie zal resulteren in een “drastische vermindering van het overmatig antibioticagebruik” . Dit is een doel dat vurig gewenst is, omdat er in de Verenigde Staten jaarlijks naar schatting 6,7 miljoen bezoeken aan eerstelijns zorgverleners zijn door volwassenen die klagen over keelpijn, en bij 73% van deze bezoeken worden antibiotica voorgeschreven.

Het is daarom van aanzienlijk belang om de prestaties van dergelijke algoritmen in de klinische praktijk te onderzoeken. Verschillende onderzoekers hebben zich gericht op het ontwikkelen van klinisch gebaseerde regels om te helpen bij de diagnose van GABHS faryngitis bij volwassenen en om de noodzaak van antibiotische therapie of verdere testen te helpen voorspellen. Bestaande klinische algoritmen variëren in voorspellende kracht. Eén model, bijvoorbeeld, identificeerde afzonderlijke risicogroepen op basis van de aan- of afwezigheid van 5 klinische bevindingen. Onder de veronderstelling dat de werkelijke incidentie van streptokokkeninfectie onder patiënten met faryngitis in de onderzochte populatie (d.w.z. de voorafgaande waarschijnlijkheid) 15% was, waren de waarschijnlijkheden van een GABHS-positief keelkweekresultaat voor de hoog-, midden-, en laag-risicogroepen respectievelijk 28%, 15%, en 4%. Evenzo toonde een andere studie aan dat bij een relatief hoog percentage (42%) van patiënten die zich presenteerden met tonsillaire exsudaten, anterieure cervicale lymfadenitis en koorts, een kweek positief was voor GABHS, terwijl afwezigheid van deze tekenen de waarschijnlijkheid dat de patiënt acute streptokokken faryngitis had, verminderde tot 3,4% . Slechts 2% van de patiënten vertoonde echter alle 3 klinische bevindingen.

McIsaac et al. bestudeerden kinderen en volwassenen met acute faryngitis die werden gezien in een universitair geaffilieerd huisartsencentrum. Zij kenden elke patiënt een score van 0-4 toe op basis van de leeftijd van de patiënt alsook de aanwezigheid van anterieure cervicale lymfadenitis, tonsillaire zwelling of exsudaat, en temperatuur µ38°C en de afwezigheid van hoest. Van de 413 patiënten in deze studie van ⩾15 jaar, had 11% een klinische score van 3 of 4. Een score van 4 had een positief voorspellende waarde (PPV) van 57% voor de aanwezigheid van GABHS op kweek, terwijl een score van 3 geassocieerd was met een PPV van slechts 26,7%.

Dus, de prestatie van deze algoritmen was vergelijkbaar. Ze waren effectief in het identificeren van patiënten met een laag risico, d.w.z. patiënten bij wie de kans op een positieve kweekuitslag ongeveer overeenkwam met het verwachte percentage asymptomatische dragerschap in de onderzochte populatie. Daarentegen waren de algoritmen slechts matig succesvol in het onderscheiden van streptokokken van niet-streptokokken faryngitis bij volwassenen met meer overheersende klinische tekenen en symptomen.

De ACP-ASIM richtlijnen gebruiken een voorspellingsregel ontwikkeld door Centor en medewerkers. Deze onderzoekers evalueerden 234 personen van µ15 jaar die zich van februari tot april 1980 op de spoeddienst van het Medical College of Virginia (Richmond) meldden met de klacht van keelpijn. Keelkweken werden positief bevonden voor GABHS bij 17% van de patiënten. De onderzoekers evalueerden de voorspellende waarde van 4 klinische kenmerken (voorgeschiedenis van koorts, tonsillair exsudaat, anterieure cervicale lymfadenitis, en afwezigheid van hoest) en bepaalden PPVs, die varieerden van 56% (voor patiënten waarbij alle 4 de bevindingen aanwezig waren) tot 2,5% (voor patiënten waarbij geen van de bevindingen aanwezig was).

De ACP-ASIM richtlijn voor volwassenen wordt gepresenteerd in 2 begeleidende artikelen, waarin de aanbevelingen voor het management in feite enigszins verschillen. In het artikel van Snow et al. zijn de aanbevelingen voor volwassen patiënten met acute faryngitis als volgt: (a) empirische antibioticabehandeling moet worden toegediend aan volwassenen die aan ten minste 3 van de 4 Centor-criteria voldoen en mag niet worden toegediend aan alle andere volwassenen, en (b) empirische antibioticabehandeling moet worden toegediend aan volwassenen die aan alle 4 klinische criteria voldoen, snelle antigeentests moeten worden uitgevoerd voor patiënten die aan 3 (of, misschien, 2) klinische criteria voldoen, en toediening van antibioticabehandeling moet worden beperkt tot degenen met positieve RADT-resultaten.

Wij zijn het ermee eens dat volwassenen die aan geen of slechts 1 van de 4 Centor-criteria voldoen, niet moeten worden getest of behandeld vanwege de zeer lage waarschijnlijkheid van een streptokokkeninfectie, en wij zijn het ermee eens dat de resultaten van een zeer gevoelige RADT kunnen worden gebruikt als basis voor de diagnose zonder bevestigende kweekresultaten voor volwassen patiënten. Deze laatste conclusie houdt rekening met de relatief lage incidentie van GABHS-faryngitis bij volwassenen, het extreem lage risico van een eerste aanval van acute reumatische koorts bij volwassenen in de Verenigde Staten op dit moment, en de zeldzaamheid van ernstige suppuratieve sequelae. Men moet echter in gedachten houden dat het risico van GABHS-faryngitis waarschijnlijk hoger is voor ouders van schoolgaande kinderen en voor volwassenen die door hun beroep in nauw contact komen met kinderen.

De aanbevelingen van de ACP-ASIM met betrekking tot de behandeling van patiënten die zich presenteren met 3 of 4 van de Centor-criteria zijn echter problematischer, in die zin dat zij behandeling bepleiten voor alle volwassenen die 3 of 4 voorspellende factoren hebben, zonder de eis van enige bevestigende microbiologische testresultaten. De auteurs van de ACP-ASIM richtlijn verklaren dat een belangrijk doel van hun richtlijn is “het gebruik van antibiotica drastisch te verminderen” . In de Centor studie echter, vertoonde slechts 10% van de “volwassen” patiënten (d.w.z. die van µ15 jaar) met pharyngitis die zich op een stedelijke spoedafdeling meldden, alle 4 voorspellende factoren ; in deze groep was de waarschijnlijkheid dat een patiënt een keelkweek zou hebben die positief was voor groep A streptokokken 56%, een bevinding die bijna identiek is aan die van de latere studie van McIsaac e.a. . Bij de 20% van de proefpersonen met 3 voorspellende factoren was de waarschijnlijkheid van een positieve kweekuitslag slechts 30%-34%. Daarom zou de PPV geassocieerd met het hebben van 3 of 4 voorspellende klinische factoren ∼40% zijn. Bijgevolg zou 60% van de patiënten aan wie op basis van deze richtlijn antibiotica worden voorgeschreven, negatieve resultaten hebben van microbiologische tests (keelkweek en/of RADT). Toch zou de belangrijkste strategische overweging moeten zijn om het overmatig en onnodig voorschrijven van antimicrobiële middelen aan deze leeftijdsgroep te beperken.

Hoewel het waar is dat de ACP-ASIM richtlijn opties biedt voor het gebruik van de RADT, is het uiterst onwaarschijnlijk dat clinici ervoor zullen kiezen om een dergelijke test uit te voeren als verklaringen met het imprimatur van de ACP-ASIM, de CDC, en de AAFP toestaan dat een beslissing alleen op klinische gronden wordt genomen. Bovendien kan de boodschap van de praktiserende gemeenschap eenvoudigweg zijn dat microbiologische tests niet langer nodig zijn voor volwassenen met acute faryngitis, zelfs wanneer de strikte klinische voorspellingsregels niet worden nageleefd.

Toegegeven, dit effect kan enigszins worden verzacht indien verdere ervaring met het Centor algoritme uitwijst dat het het aantal patiënten overschat dat zich waarschijnlijk zal presenteren met 3 of 4 criteria. Een dergelijke overschatting wordt inderdaad gesuggereerd door bevindingen voor de andere bovengenoemde algoritmen voor volwassenen. Men mag echter niet vergeten dat de positieve of negatieve voorspellende waarde van een algoritme of een test sterk wordt beïnvloed door de prevalentie. Wat klinische voorspellers betreft, kan de waarschijnlijkheid van een positieve kweek dus worden overschat voor populaties met een lagere prevalentie van streptokokkenfaryngitis. Voor een populatie met een GABHS-prevalentie van 5%, bijvoorbeeld, was de posterieure waarschijnlijkheid van infectie slechts 24% bij patiënten met alle 4 Centor-criteria. Deze bevinding staat in contrast met een PPV van 56% die werd aangetoond in een populatie waarbij 17% van de keelkweken positief waren voor GABHS. Er bestaan formules die correctie voor verschillen in prevalentie mogelijk maken. De clinicus moet echter bekend zijn met de prevalentie van GABHS in de betrokken populatie om het effect van de pretestkans op de voorspellende waarden te kunnen voorspellen. Waarschijnlijkheidsratio’s daarentegen worden minder beïnvloed door voorafgaande waarschijnlijkheid en lijken dus meer geschikt voor vergelijking van de sterkte van klinische voorspellers. Helaas hebben slechts weinig studies likelihood ratio’s bepaald voor vergelijking van voorspellingsregels.

We moeten daarom concluderen dat de algoritme-gebaseerde strategie voorgesteld in de ACP-ASIM richtlijn zou resulteren in het toedienen van antimicrobiële behandeling aan een onaanvaardbaar groot aantal volwassenen met niet-streptokokken faryngitis. Dit is een bijzonder ongewenst resultaat in een leeftijdsgroep met een lage prevalentie van streptokokkenfaryngitis en de niet-streptococcenverschijnselen. Er zij op gewezen dat de ACP-ASIM klinische praktijkrichtlijn niet werd onderschreven door de IDSA en zelfs afwijkt van de bijgewerkte officiële aanbevelingen van de IDSA. De auteurs van de ACP-ASIM-richtlijn suggereren zelf dat “prospectieve studies moeten worden uitgevoerd om deze strategieën te vergelijken in termen van relevante patiëntresultaten en kosten” . Moeten dergelijke studies niet worden voltooid voordat de gevestigde methoden voor diagnose en behandeling van GABHS-faryngitis bij volwassenen worden opgegeven?

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)