Een gids voor de DSM-5
DSM-5 Herzieningen
De vijfde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), die al meer dan tien jaar in ontwikkeling is, is nu een feit. De officiële release van het handboek werd aangekondigd tijdens een persconferentie op 18 mei 2013 in de vroege ochtend van de jaarvergadering van de American Psychiatric Association in San Francisco, Californië.
Het herzien van het belangrijkste diagnostische hulpmiddel van de psychiatrie vergt werk – jaren van plannen, veldproeven uitvoeren, herzien, feedback vragen van het publiek, opnieuw herzien — en de inspanning heeft geleid tot een vernieuwde gids voor psychiatrische diagnoses. Nieuwe diagnoses zijn toegevoegd, andere gewijzigd of gecombineerd. Sommige oorspronkelijk voorgestelde criteria leidden tot zoveel publieke en professionele controverse dat ze uiteindelijk uit het definitieve ontwerp werden gehaald. Maar misschien zijn de belangrijkste veranderingen in het handboek van conceptuele aard: het verwijderen van het multiaxiale systeem, het toevoegen van een dimensionale diagnostische benadering, en het herschikken van de volgorde van de hoofdstukken en de groepering van stoornissen.
Het huidige 5-axiale diagnostische systeem is verwijderd uit DSM-5 ten gunste van niet-axiale documentatie van de diagnose. De nieuwe benadering combineert de voormalige assen I, II, en III met aparte notaties voor psychosociale en contextuele factoren (voorheen as IV) en handicap (voorheen as V). Naast categorische diagnoses stelt een dimensionele aanpak clinici in staat stoornissen te beoordelen langs een continuüm van ernst dat de behoefte aan “niet anders gespecificeerde (NOS)” aandoeningen, nu “niet elders gedefinieerde” (NED) aandoeningen genoemd, grotendeels zal doen verdwijnen. Het dimensionale diagnostische systeem sluit ook beter aan bij de planning van de behandeling.
Daarnaast is de herziene volgorde van de hoofdstukken bedoeld om beter de vooruitgang in het begrip van de onderliggende kwetsbaarheden van ziekten te weerspiegelen, evenals de symptoomkenmerken van geestelijke gezondheidsstoornissen. Ten slotte zijn diagnostische criteria voor sommige stoornissen toegevoegd of herzien en opgenomen in Sectie 2 van het handboek, terwijl degene die nader onderzoek behoeven zijn opgenomen in Sectie 3 (appendix).
Critici van de DSM-5 hebben de zorg geuit dat het misschien te vroeg is om een nieuwe classificatie van psychiatrische ziekten op te stellen. De belangrijkste vraag is of er voldoende vooruitgang is geboekt in het pathofysiologische, fenomenologische en therapeutische begrip van psychische ziekten om een herziene DSM te rechtvaardigen. Hoewel het uiteindelijke doel is om diagnoses vooral te baseren op objectieve en, idealiter, biologisch meetbare criteria, is de psychiatrie helaas nog ver verwijderd van dit doel.
Deze controverse heeft zich afgespeeld in de eerste commentaren van de directeur van het National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, die aandrong op de ontwikkeling van een meer biologisch gebaseerde nosologie van psychische stoornissen. In een blog post gepubliceerd op de website van het NIMH, wees Dr. Insel op het nieuwe NIMH Research Domain Criteria (RDoC) project als een mogelijk vervangend diagnostisch hulpmiddel ergens in de toekomst, dat genetica, beeldvorming en andere gegevens zal opnemen in een nieuw classificatiesysteem en als “een eerste stap naar precisie geneeskunde”. In een latere gezamenlijke verklaring van Dr. Insel en de nieuw benoemde voorzitter van de American Psychiatric Association, Jeffrey Lieberman, verklaarden beiden dat de DSM en de International Classification of Diseases (ICD) “de hedendaagse consensusstandaard blijven voor de manier waarop geestelijke stoornissen worden gediagnosticeerd en behandeld,” en dat “wat vandaag de dag realistisch haalbaar is voor mensen uit de praktijk, niet langer voldoende is voor onderzoekers.” Beiden erkenden echter ook dat “vooruitkijken, de basis leggen voor een toekomstig diagnostisch systeem dat de moderne hersenwetenschap beter weerspiegelt, openheid zal vereisen voor het heroverwegen van traditionele categorieën. Het wordt steeds duidelijker dat geestelijke ziekten het best begrepen kunnen worden als stoornissen in de hersenstructuur en -functie die te maken hebben met specifieke domeinen van cognitie, emotie en gedrag,” wat de kern is van het RDoC initiatief. Deze uitspraken kwamen samen in de overtuiging dat “DSM-5 en RDoC complementaire, niet concurrerende, kaders zijn voor dit doel.”
In deze context hebben de DSM-5 commissieleden geprobeerd de DSM-IV criteria rationeel te heroverwegen op basis van longitudinaal onderzoek, waarbij ze gegevens hebben opgenomen over de kennelijke verwantschap van bepaalde diagnoses met elkaar, inclusief overeenkomsten in onderliggende kwetsbaarheid, symptoomkenmerken en ziektetrajecten. In het algemeen blijven de meeste diagnoses en relevante criteria in de DSM-5 identiek, of vergelijkbaar, met die in de DSM-IV. De updates zijn echter significant en vertegenwoordigen een nieuw diagnostisch tijdperk in de psychiatrie.
Wat volgt is een gids die de belangrijkste toevoegingen en herzieningen in de nieuwe DSM-5 editie belicht.