Endoscopische Transmurale Drainage van Pancreatische Pseudocysten: Technical Challenges in the Resource Poor Setting
Abstract
Hoewel chirurgische drainage van pancreas pseudocysten is vervangen door minder invasieve opties, beperkt de vereiste van gespecialiseerde apparatuur, technische expertise, en verbruiksgoederen de beschikbare opties in een omgeving met weinig middelen. Wij beschrijven de uitdagingen die zich voordoen bij endoscopische transmurale drainage in een omgeving met weinig middelen en de methoden die zijn gebruikt om deze hindernissen te overwinnen. Ondanks het werken in een omgeving met weinig middelen, kan endoscopische drainage van pancreas pseudocysten worden opgenomen in ons arsenaal met minimale wijziging van de bestaande hardware. Zorgvuldige selectie van patiënten door een toegewijd multidisciplinair team moet in acht worden genomen om goede resultaten te bereiken.
1. Inleiding
Disruptie van de pancreaskanalen kan een acute vloeistofcollectie veroorzaken die rijpt om omgeven te worden door een fibreus kapsel als gevolg van de chronische ontstekingsreactie. De resulterende pancreas pseudocyste kan gecompliceerd worden door bloeding, intestinale obstructie, infectie of ruptuur.
Wanneer zich complicaties ontwikkelen, vereisen pseudocysten een vorm van drainage. De traditionele open chirurgische benadering is nu vervangen door minder invasieve opties zoals percutane drainage of endoscopische drainage. Tegenover de voordelen van deze minder invasieve opties staan de noodzaak van technische expertise, gespecialiseerde apparatuur en hogere kosten. Daarom zijn deze opties niet universeel beschikbaar in ontwikkelingslanden waar weinig middelen beschikbaar zijn.
Wij doen verslag van de uitdagingen die zich voordoen bij het uitvoeren van endoscopische cystogastrostomie voor pancreas pseudocysten. Voor zover wij weten is dit het eerste verslag van endoscopische cystogastrostomie uit het Anglo- Caribische gebied.
2. Verslag van een casus
Een 14-jarige jongen kwam acht weken nadat hij tijdens een voetbalwedstrijd in zijn epigastrium was geschopt, op de spoedeisende hulp. Hij meldde dat hij steeds slechter ging braken en dat dit gepaard ging met een vergrote, gevoelige epigastrische massa. Hij kon slechts kleine hoeveelheden vocht oraal verdragen.
Bij de presentatie was hij licht gedehydrateerd, afebrile, en anicteric. Er was een distensie van de bovenbuik in combinatie met een stevige epigastrische massa. De massa was pijnlijk bij diepe palpatie, maar er was geen waakzaamheid of rebound gevoeligheid. De darmgeluiden waren normaal en er was geen succussiespatten. De ademhalings- en cardiovasculaire onderzoeken waren normaal.
Leverfunctietests en serumamylase waren normaal. Abdominale echografie toonde een cystische massa van een cm die de gehele kleinere zak, gelegen tussen maag en pancreas, in beslag nam. Meerfasige computertomografische scans bevestigden de aanwezigheid van een goed georganiseerde pancreas pseudocyste die de maag anterior verplaatste en in een dikwandig rijp kapsel lag (figuur 1). Endoscopische retrograde pancreatografie toonde geen bewijs van proximale stricturen en was niet in staat om de verbinding tussen het ductale systeem en de pseudocyste aan te tonen.
Axiale doorsnede van een CT-scan van een patiënt met een grote pancreas pseudocyste (PP) die de aanhechting op de achterwand van het maaglichaam (S) laat zien.
Een endoscopische cystogastrostomie werd uitgevoerd in de endoscopiesuite onder bewuste sedatie met intraveneuze Propofol. De procedure werd uitgevoerd in de linker laterale decubitus positie met niet-invasieve monitoring. Intraveneuze ceftriaxon werd toegediend als profylaxe bij de inductie. Een zijwaarts kijkende duodenoscoop (Olympus TJF-140, Olympus America, Central Valley, PA, USA) werd in de maag geschoven. Met insufflatie werd het gebied van extrinsieke maagcompressie geïdentificeerd op de achterwand. Endoscopische echografie (EUS) was niet beschikbaar, zodat de maag werd leeggezogen terwijl de endoscoop in situ bleef. Dit vergemakkelijkte gelijktijdige transabdominale echografie (figuur 2) om te bevestigen dat de punt van de endoscoop zich op een geschikte plaats voor punctie bevond. Een drievoudige lumen naald mes sphincterotome (Micro-knife XL, Boston Scientific Co, Marlborough, MA, USA) werd geavanceerde door het werkkanaal van de scope en gebruikt om een 1-2 cm incisie in de maag mucosa (figuur 3 (a)) met bipolaire elektrocauterisatie (kracht FX, Valleylab, Boulder, CO, USA) te maken. Het binnendringen in de cyste werd bevestigd door een terugvloei van heldere pancreasvloeistof (figuur 3(b)). Een 480 cm flexibele 0.035′′ voerdraad (Hydra Jagwire, Boston Scientific Co., Marlborough, VS) werd door de incisie geschoven. De naaldmeskatheter werd verwijderd, terwijl de geleidingsdraad over de incisie in de pseudocysteholte werd gelegd. Een 6-8 mm biliaire dilatatieballon met gecontroleerde radiale expansie (CRE Wireguided Balloon Dilator, Boston Scientific Microvasive, Natick, MA, VS) werd over de geleidingsdraad geleid (afbeelding 4(a)) en opgeblazen om het transmurale kanaal te verwijden tot 16 mm (afbeelding 4(b)). De verwijdende ballon werd driemaal gedurende 20 seconden opgeblazen om een adequate verwijding van de incisie te verzekeren. De verwijdende ballon werd verwijderd terwijl de geleidingsdraad op zijn plaats werd gelaten. Een dubbele varkensstaart 10 F × 5 cm plastic stent (C-flex Biliary; Boston Scientific, Spencer, IN, USA) werd vervolgens over de geleidingsdraad geschoven en ingezet met het proximale uiteinde in het lumen van de maag en het distale uiteinde in de pseudocysteholte. Echografie werd herhaald om de plaatsing van de drain in de holte te bevestigen en de plaatsing van de maag werd bevestigd bij endoscopie en vervolgens met gewone röntgenfoto’s (afbeelding 5). Ongeveer 3700 ml troebele pancreasvloeistof werd uit de cyste verwijderd, wat resulteerde in onmiddellijke abdominale decompressie (figuur 6).
Gastroscoop naar voren in de maag om het gebied van de uitpuiling aan de achterste maagwand te identificeren. Gelijktijdig wordt een transabdominale echografie uitgevoerd om de endoscopist naar het ideale gebied voor de punctie te leiden.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(a)
(a)
(b)
(b)
(a)
(b)
(a) Een papillotome met naaldmes prikt in het meest uitpuilende punt van het maagslijmvlies; (b) Binnenkomst in de cyste bevestigd door een terugvloei van heldere vloeistof.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
Een ballondilatator werd over een geleidingsdraad geleid (a) om het transmurale kanaal te verwijden tot 16 mm (b).
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
Plaatsing van het uiteinde van de pigtail stent in het maaglumen. Positie bevestigd op endoscopie (a) en op plan röntgenfoto’s (b).
Onmiddellijke decompressie van de buik (a) nadat 3700 ml troebel pancreasvocht uit de cyste was afgevoerd (b).
De herstelperiode verliep zonder problemen en de patiënt was nu in staat een normaal dieet te verdragen. De patiënt bleef klinisch goed 6 maanden na stentverwijdering (1 jaar na drainage) en de buik bleef vlak (figuur 7). Herhalingsechografie 12 weken na verwijdering van de stent toonde geen aanwijzingen voor recidief en de patiënt werd ontslagen van follow-up.
Achterlijf blijft vlak één jaar na drainage.
3. Discussie
Open chirurgische drainage werd voor het eerst beschreven in 1882, maar is de afgelopen twee decennia minder populair geworden omdat we een verschuiving zien naar minder invasieve drainageprocedures . Laparoscopische drainage brengt een lagere morbiditeit en sneller herstel dan open chirurgische drainage, maar plaatst een extra vraag naar gespecialiseerde apparatuur en geavanceerde laparoscopische vaardigheden die niet universeel beschikbaar zijn in veel ontwikkelingslanden. Tot op heden zijn er geen meldingen van laparoscopische pseudocyst drainage uit het Anglo- Caribisch gebied.
Percutane drainage is mogelijk, maar het succes op lange termijn is laag (tussen 42% en 50%), waarbij in 20% tot 40% van de gevallen percutane fistels ontstaan. Daarom wordt percutane externe drainage alleen gebruikt bij patiënten met een hoog risico: patiënten met onvolgroeide cystewanden die niet geschikt zijn voor interne drainage en patiënten met geïnfecteerde cysten.
Endoscopische drainage werd voor het eerst beschreven in 1985 en won snel aan populariteit omdat er geen algehele anesthesie nodig was en er relatief weinig complicaties optraden. Wij verrichtten een literatuuronderzoek in PubMed, MEDLINE, SCOPUS, SciELO, en Cochrane databases op zoek naar rapporten over endoscopische drainage van pancreas pseudocysten gepubliceerd in de afgelopen 5 jaar van juni 2008 tot juni 2013. Wij sloten kleine studies met minder dan 15 drainage procedures uit. Er werden twaalf studies gevonden die verslag deden van EUS-drainage bij in totaal 532 patiënten met goede klinische resultaten: technisch succes in 514 (96,6%) gevallen, klinisch succes in 500 (94,0%) gevallen, complicaties in 111 (20,9%) gevallen, en recidief in 46 (8,7%) gevallen.
Er bestaan twee soorten endoscopische drainage: transpapillaire en transmurale. Transpapillaire drainage omvat ballondilatatie en stenting bij endoscopische retrograde pancreatografie, die routinematig moet worden uitgevoerd om een verstoring of stenose van de pancreaskanalen vast te stellen. Succesvolle transpapillaire drainage vereist een aantoonbare communicatie tussen de pseudocysteholte en het hoofdkanaal om volledige drainage mogelijk te maken. Onze patiënt was geen kandidaat voor transpapillaire drainage omdat er geen aantoonbare communicatie aanwezig was.
Transmurale drainage kan worden uitgevoerd via de duodenale of maagwand, afhankelijk van de plaats van de pseudocyste. De voorwaarden voor transmurale endoscopische drainage zijn <1 cm afstand tussen de pseudocyste en de darmwand op beeldvorming, een duidelijke indruk van de darmwand bij endoscopie, afwezigheid van varices, afwezigheid van pseudoaneurysma’s, en uitsluiting van maligne laesies vóór behandeling.
Veel endoscopisten voeren nu transmurale drainage uit onder EUS begeleiding om bloedvaten te vermijden en de optimale punctieplaats te selecteren . Omdat EUS niet beschikbaar was in deze omgeving met weinig middelen, gebruikten wij transabdominale echografie om de punctieplaats te bepalen. Door het verwijderen van de luchtinterface van de geïnsuffleerde maag terwijl de scoop in situ bleef, waren we in staat om de scoop te visualiseren met transabdominale echografie en de relatie met de pseudocysteholte te bepalen om bloedvaten te vermijden en de juiste punctieplaats te selecteren.
Er is nog steeds een gebrek aan consensus over de noodzaak van routinematige EUS tijdens transmurale drainage procedures. Tijdens ons literatuuronderzoek stuitten wij op twee prospectieve gerandomiseerde onderzoeken waarin EUS en niet-EUS geleide drainage van pancreas pseudocysten bij in totaal 90 patiënten werden vergeleken. In totaal werden 45 patiënten met EUS geleide drainage vergeleken met 44 patiënten met conventionele drainage zonder EUS. Het technisch succes was beter bij EUS geleide onderzoeken (95,6%) dan bij conventionele drainage zonder EUS (59,1%). Bovendien werden de 18 patiënten bij wie conventionele drainage was mislukt, in beide studies overgeplaatst naar de EUS-arm, met 100% succes in deze gevallen . Park et al. meldden dat de door EUS geleide en de conventionele drainage statistisch gezien vergelijkbare complicatiepercentages hadden (7% versus 10%). Wij wachten met spanning op de resultaten van de lopende Cochrane-review die is ontworpen om de effectiviteit van intramurale endoscopische drainage met en zonder EUS te analyseren.
Hoewel er bewijs is ter ondersteuning van EUS, is er nog steeds discussie over de vraag of het routinematig moet worden gebruikt voor transmurale drainage. Yusuf en Baron voerden een onderzoek uit onder 266 praktiserende gastro-enterologen van de American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Zij meldden dat 35% van de endoscopisten die regelmatig transmurale drainage uitvoeren, EUS niet routinematig gebruiken, en deze modaliteit slechts selectief toepassen. Er lijkt echter consensus te bestaan over het feit dat EUS moet worden gebruikt in moeilijke gevallen waarin er een klein venster is voor toegang, geen endoscopische uitstulping, ongebruikelijke locatie van de cyste, of eerdere mislukte niet-EUS-geleide pogingen.
Recente literatuur beschrijft het gebruik van een enkele stap benadering van transmurale drainage waarbij meerdere drains worden geplaatst met behulp van gespecialiseerde echoendoscopen met grote diameter werkkanalen . In landen met beperkte middelen is dit soort gespecialiseerde apparatuur echter meestal niet beschikbaar. Wij hadden geen toegang tot EUS of gespecialiseerde echoendoscopen in deze omgeving met weinig middelen. In feite werden veel van de gebruikte verbruiksgoederen ontvangen als donaties van liefdadigheidsorganisaties. Het gebruik van transabdominale echografie op deze manier kan een goedkoop alternatief zijn voor EUS en echoendoscopen voor transmurale endoscopische drainage in een omgeving met weinig middelen. Hoewel een drainage procedure succesvol kan zijn wanneer deze wordt uitgevoerd door een ervaren multidisciplinair team, erkennen wij dat zorgvuldige selectie van patiënten moet worden uitgevoerd in een omgeving met weinig middelen.