Endoveneuze ablatietherapie (laser of radiofrequentie) of foam sclerotherapie versus conventionele chirurgische reparatie voor korte vena saphena’s

Achtergronden: Korte (of kleine) vena saphena (SSV) varices ontstaan als gevolg van een incompetente vena saphena-poplitea junctie, waar de SSV samenkomt met de poplitea vene, wat resulteert in reflux in de SSV; ze maken ongeveer 15% van de spataderen uit. Onbehandelde spataderen kunnen soms leiden tot ulceratie van het been, wat moeilijk te behandelen is. Traditioneel was de behandeling beperkt tot chirurgie of conservatieve behandeling. Sinds de jaren negentig zijn er echter een aantal minimaal invasieve technieken ontwikkeld; deze vereisen normaal gesproken geen algehele anesthesie, zijn ingrepen in dagbehandeling met een snellere terugkeer naar de normale activiteiten en vermijden het risico van wondinfectie die na een operatie kan optreden. Zenuwletsel blijft een risico bij thermische ablatie, maar in de gevallen waarin dit toch gebeurt, is het letsel meestal van voorbijgaande aard.

Doelstellingen: Het vergelijken van de effectiviteit van endoveneuze laserablatie (EVLA), radiofrequente ablatie (RFA) en echogeleide schuimsclerotherapie (UGFS) versus conventionele chirurgie bij de behandeling van SSV varices.

Zoekmethoden: De Cochrane Vascular Information Specialist doorzocht het Specialised Register (laatst doorzocht 17 maart 2016) en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 2). We doorzochten klinische trials databases voor details van lopende of ongepubliceerde studies.

Selectiecriteria: We overwogen alle gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) die EVLA, endoveneuze RFA of UGFS vergeleken met conventionele chirurgie bij de behandeling van SSV varices voor inclusie.

Gegevensverzameling en analyse: We hebben onafhankelijk van elkaar trials die voldeden aan de inclusiecriteria beoordeeld en geselecteerd; eventuele meningsverschillen werden door discussie opgelost. We extraheerden de gegevens en gebruikten het hulpmiddel van Cochrane voor de beoordeling van het risico op vertekening. Wanneer de gegevens het toelieten, voerden we ofwel fixed-effect meta-analyses uit met odds ratio’s (ORs) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs) of random-effect meta-analyses wanneer er sprake was van matige tot significante heterogeniteit.

Belangrijkste resultaten: We identificeerden drie RCT’s, die allemaal EVLA met chirurgie vergeleken; één vergeleek ook UGFS met chirurgie. Er waren geen trials die RFA met chirurgie vergeleken. De EVLA versus chirurgie vergelijking omvatte 311 deelnemers: 185 kregen EVLA en 126 werden geopereerd. In de UGFS vergelijking, bevatte elke behandelingsgroep 21 personen. Voor verscheidene uitkomsten in de EVLA-vergelijking verstrekte slechts één studie relevante gegevens; als gevolg daarvan is de huidige review beperkt in zijn vermogen om zinvolle resultaten aan te tonen voor sommige geplande uitkomsten. De kwaliteit van het bewijs volgens GRADE was matig tot laag voor de uitkomstmaten in de EVLA versus chirurgie vergelijking, maar laag voor de UGFS versus chirurgie vergelijking. Redenen voor afwaardering in de EVLA versus chirurgie vergelijking waren risico op bias (voor sommige uitkomsten waren de beoordelaars niet geblindeerd; en in één studie leek de EVLA-chirurgie toewijzing van 2:1 niet te zijn voorgespecificeerd); imprecisie (gegevens waren alleen beschikbaar van één kleine studie en de CI’s waren relatief breed); indirectheid (één studie rapporteerde resultaten na zes maanden in plaats van na één jaar en was onvoldoende aangedreven voor alleen SSV varices analyse). Redenen voor afwaardering in de vergelijking UGFS versus chirurgie waren onnauwkeurigheid (slechts één studie bood UGFS aan en verscheidene deelnemers ontbraken in de analyse) en een beperking in opzet (de studie was onvoldoende aangedreven voor SSV-deelnemers alleen).Voor de vergelijking EVLA versus chirurgie kwam recanalisatie of persistentie van reflux na zes weken minder vaak voor in de EVLA-groep dan in de chirurgiegroep (OR 0,07, 95% CI 0,02 tot 0,22; I2 = 51%; 289 deelnemers, 3 studies, bewijs van matige kwaliteit). Recidief van reflux na één jaar kwam ook minder vaak voor in de EVLA-groep dan in de chirurgiegroep (OR 0,24, 95% CI 0,07 tot 0,77; I2 = 0%; 119 deelnemers, 2 studies, bewijs van lage kwaliteit). Voor de uitkomst klinisch bewijs van recidief (d.w.z. aanwezigheid van nieuwe zichtbare spataderen) na één jaar, was er geen verschil tussen de twee behandelgroepen (OR 0,54, 95% CI 0,17 tot 1,75; 99 deelnemers, 1 studie, bewijs van lage kwaliteit). Vier deelnemers in zowel de EVLA- als de chirurgiegroep hadden een herinterventie nodig vanwege technisch falen (99 deelnemers, 1 studie, matig-kwaliteitsbewijs). Er was geen verschil tussen de twee behandelingsgroepen voor ziektespecifieke kwaliteit van leven (QoL) (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire), noch na zes weken (gemiddeld verschil (MD) 0,15, 95% CI -1,65 tot 1,95; I2 = 0%; 265 deelnemers, 2 studies, bewijs van matige kwaliteit), noch na één jaar (MD -1,08, 95% CI -3,39 tot 1,23; 99 deelnemers, 1 studie, bewijs van lage kwaliteit). De belangrijkste complicaties die na zes weken werden gerapporteerd waren letsel aan de nervus suralis, wondinfectie en diepe veneuze trombose (DVT) (één geval van DVT in elke behandelingsgroep; EVLA: 1/161, 0,6%; chirurgie 1/104, 1%; 265 deelnemers, 2 studies, bewijs van matige kwaliteit).Voor de vergelijking UGFS versus chirurgie waren er onvoldoende gegevens om duidelijke verschillen tussen de twee behandelgroepen aan te tonen voor de twee uitkomsten recanalisatie of persistentie van reflux na zes weken (OR 0,34, 95% CI 0,06 tot 2,10; 33 deelnemers, 1 studie, bewijs van lage kwaliteit), en recidief van reflux na één jaar (OR 1,19, 95% CI 0,29 tot 4,92; 31 deelnemers, 1 studie, bewijs van lage kwaliteit). Er konden geen andere uitkomsten worden gerapporteerd voor deze vergelijking omdat de studiegegevens niet waren gestratificeerd op basis van de vena saphena.

Conclusies van de auteurs: Er bestaat bewijs van matige tot lage kwaliteit om te suggereren dat recanalisatie of persistentie van reflux na zes weken en recidief van reflux na een jaar minder vaak voorkomen wanneer EVLA wordt uitgevoerd, vergeleken met conventionele chirurgie. Voor de vergelijking UGFS versus conventionele chirurgie wordt de kwaliteit van het bewijs als laag beoordeeld; bijgevolg is de doeltreffendheid van UGFS in vergelijking met conventionele chirurgie bij de behandeling van SSV varices onzeker. Verdere RCT’s voor alle vergelijkingen zijn nodig met een langere follow-up (ten minste vijf jaar). Bovendien moeten de meting van uitkomsten zoals het opnieuw optreden van reflux, de tijd die nodig is om weer aan het werk te gaan, de duur van de procedure, pijn, enz. en de keuze van de tijdstippen tijdens de follow-up worden gestandaardiseerd, zodat toekomstige trials waarin nieuwere technologieën worden geëvalueerd, efficiënt kunnen worden vergeleken.