Esofageale Strictuur Behandeling & Behandeling

De volgende bespreking betreft de endoscopische en chirurgische modaliteiten die worden gebruikt voor de behandeling van peptische slokdarm strictuur. De keuze van de dilatator en de techniek is afhankelijk van vele factoren, waarvan de belangrijkste de kenmerken van de strictuur zijn. De keuze is ook gebaseerd op andere factoren, waaronder tolerantie van de patiënt, voorkeur van de operateur en ervaring. Er bestaat geen duidelijke consensus over het optimale eindpunt. Kortom, dilatatietherapie moet individueel worden afgestemd.

Endoscopische dilatatie

Endoscopische dilatatie dateert uit de 16e eeuw, toen artsen wassen staafjes gebruikten voor oesofagusdilatatie. Het woord bougie is afgeleid van Boujiyah, een Algerijnse stad die het centrum was van de middeleeuwse kaarsenhandel. Er worden drie soorten dilatatoren gebruikt, zoals hieronder besproken.

Mercury-filled bougies, zoals Maloney of Hurst dilatatoren, zijn geïndiceerd bij ongecompliceerde stricturen met een diameter groter dan 10-12 mm. Ze zijn goedkoop en eenvoudig uit te voeren zonder fluoroscopische begeleiding. Bovendien is minimale of geen sedatie nodig. Zelf-bougienage kan thuis worden uitgevoerd.

Draadgeleide polyvinyl bougies, zoals Savary-Gilliard en American dilators, zijn relatief stijf en beter geschikt voor langere, nauwere, en onregelmatige stricturen. De noodzaak van fluoroscopie is variabel. Het bereik is 5-20 mm, en deze dilatatoren zijn herbruikbaar. Nadelen zijn echter trauma aan de larynxwand en ongemak voor de patiënt. Amerikaanse dilators zijn korter, minder taps, en geïmpregneerd met barium voor betere fluoroscopische visualisatie.

Savary dilators lijken veilig en effectief te zijn bij de behandeling van slokdarmvernauwing gerelateerd aan pediatrische eosinofiele oesofagitis (EoE). In een retrospectieve studie (2004-2015) van 50 pediatrische gevallen van EoE waarbij in 11 gevallen sprake was van oesofageale vernauwing (22%), resulteerden 19 dilatatiesessies in 10 gevallen in een goede respons in alle gevallen. De grootte van de slokdarm verbeterde van mediaan 7 mm tot 13,4 mm. Hoewel longitudinale slokdarmscheuren in alle gevallen optraden, werd geen slokdarmperforatie of pijn op de borst gemeld. De onderzoeker merkte op dat een combinatie van dilatatie met dieet of medische interventie nodig is bij de behandeling van deze patiënten.

Door-de-scoop (TTS) ballondilatatoren worden gebruikt door de endoscoop, en zij maken directe visualisatie mogelijk. Deze zijn relatief duur en niet herbruikbaar. Fluoroscopie is niet verplicht, maar wel nuttig in moeilijke gevallen. Studies spreken elkaar echter tegen over de voordelen van ballondilatatoren in vergelijking met dilatatoren van Savary.

Twee afzonderlijke retrospectieve institutionele studies geven aan dat fluoroscopische ballondilatatie (FBD) veilig en effectief is voor de behandeling van respectievelijk oesofagusanastomische strictuur na chirurgische reparatie en caustische oesofagus strictuur.

In Thyoka et al’s review van 12 jaar data (1999-2011) van 103 opeenvolgende patiënten met oesofageale anastomotische strictuur na chirurgische reparatie die 378 FBD-sessies ondergingen, bereikten 93 patiënten (90%) symptomatische verlichting na een enkele sessie (n=44; 47%) of na meerdere sessies (n=49; 53%). Van de 10 patiënten die meer procedures ondergingen, ondergingen 3 stentplaatsing, 3 strictuurresectie, en 4 slokdarmreconstructie. Er werden geen sterfgevallen gemeld, maar er waren 4 slokdarmperforaties na FBD.

In Uygun et al’s review van 8 jaar gegevens (2004-2012) van 38 kinderen die FBD ondergingen voor bijtende slokdarm strictuur, waren 369 FBD-sessies in totaal succesvol. Patiënten die eerder na inname van bijtende stoffen FBD ondergingen, hadden een significant snellere en kortere behandeling dan degenen die de procedure later na inname van bijtende stoffen ondergingen. Bovendien hadden kinderen met kortere slokdarm stricturen ook een significant kortere FBD behandeling dan degenen die langere slokdarm stricturen hadden. Er werden geen sterfgevallen gerapporteerd, maar 5 patiënten hadden 6 slokdarmperforaties, die werden behandeld met conservatieve therapie.

In een prospectieve, gerandomiseerde studie met 17 patiënten in elke arm, waarbij ballondilatatoren werden vergeleken met Savary dilatatoren, uitgevoerd over een periode van 2 jaar, met als eindpunt 45F, was het recidief van stricturen vergelijkbaar in het eerste jaar maar lager in het tweede jaar voor ballonnen, waren er minder sessies nodig voor ballonnen (1.1 sessies +/- 0.1 tegenover 1.7 sessies +/- 0.2), en er was minder procedureel ongemak (P< 0.05). Beide hulpmiddelen waren effectief bij het verlichten van dysfagie.

Een andere prospectieve, gerandomiseerde studie door Scolapio et al. die 251 patiënten met peptische stricturen includeerde, vond dat de Schatzki-ringen geen verschillen vertoonden in complicaties, de mate van onmiddellijke verlichting, of de tijd tot terugkerende dysfagie.

Algemene regels voor slokdarmdilatatie

Overweeg het volgende:

• Veel auteurs hebben de noodzaak van verplichte fluoroscopie in twijfel getrokken, en er bestaan geen gepubliceerde gegevens die pleiten voor de veiligheid van fluoroscopie. Men kan echter overwegen fluoroscopie te gebruiken bij gecompliceerde stricturen, vooral bij het geleiden van de blinde passage van een geleidingsdraad.

• Regel van 3s: De eerste bougie die wordt gepasseerd moet ongeveer gelijk zijn aan de geschatte diameter van de strictuur. Geef niet meer dan 3 opeenvolgende bougies van progressief toenemende grootte na de eerste bougie die matige weerstand ondervindt tijdens een dilatatiesessie. De regel van 3 is in twijfel getrokken wegens een gebrek aan gegevens die de verhoogde doeltreffendheid of veiligheid aantonen als men zich aan deze regel houdt. Deze regel werd geformuleerd voor dilatatie met kwikgevulde bougies die resulteren in een dilatatie van niet meer dan 1,3 mm in één sessie. Polyvinyl dilatatoren kunnen echter onvoldoende tactiele perceptie bieden om deze regel te volgen.

• Een studie van Kozarek et al toonde slechts één perforatie aan bij 400 patiënten die met polyvinyl dilatatoren tot meer dan 2 mm in één sessie werden gedilateerd.

• Ballondilatatoren verwijden vaak groter dan voorgeschreven door de regel van 3s zonder een verhoogd risico op complicaties.

Er bestaat geen consensus over het eindpunt van slokdarmdilatatie voor peptische stricturen. De meeste patiënten ondervinden volledige verlichting bij een verwijding tot 40-54F. Daarom wordt aanbevolen dit eindpunt als maatstaf te gebruiken. Samenvattend kan dus worden gesteld dat de mate van dilatatie moet worden geïndividualiseerd op basis van de symptomatische respons en de technische problemen die zich tijdens de behandeling voordoen.

Intralesionale steroïdeninjectie

Er zijn beperkte anekdotische gegevens die aantonen dat intralesionale steroïdeninjectie van peptische stricturen gunstig kan zijn. Het mechanisme is onduidelijk; mogelijk wordt de vorming van collageen geremd en de afbraak van collageen bevorderd, waardoor de therapietrouw van de strictuur toeneemt.

Triamcinolone 10 mg/mL in aliquots van 0,5 ml werd geïnjecteerd in 4 kwadranten bij 2 patiënten met een succesvol resultaat zoals gerapporteerd door Kirsch et al.

Lee at al toonde een hoger percentage van het bereiken van grotere luminale diameters en duur tussen dilataties in een niet gerandomiseerd cohort van patiënten met stricturen van verschillende etiologie. Vergelijkbare resultaten werden verkregen door Kochhar et al bij 71 patiënten, hoewel 8 injecties van 20 mg triamcinolon in aliquots van 0,5 ml werden gegeven aan de proximale rand en in de strictuur zelf.

Een gerandomiseerde prospectieve studie van Savary dilatatie met of zonder intralesionale steroïden werd uitgevoerd bij 42 patiënten door Dunne et al ; deze studie toonde een verminderde behoefte aan tweede dilataties aan in de steroïdengroep (1,95 vs 5,5) na 1 jaar. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een studie van Ramage et al bij 30 patiënten, maar deze laatste studie was ook dubbelblind met een shamgroep. Twee patiënten (13%) in de steroïdengroep en 9 patiënten (60%) in de shamgroep hadden herhaalde dilatatie nodig over een periode van 12 maanden.

Daarom kan een proef met steroïdeninjectie redelijk zijn bij patiënten met goedaardige stricturen die geen significante verlichting van dysfagie ervaren ondanks herhaalde dilataties en agressieve antirefluxtherapie. Hishiki et al meldden het gebruik van herhaalde endoscopische dilatatie met systemische steroïden bij een kind met ernstige slokdarm-anastomotische strictuur die niet reageerde op endoscopische dilatatie en lokale steroïdeninjectie van de strictuur. Na 18 maanden follow-up bleef het kind asymptomatisch zonder verdere endoscopische dilataties.

Endoscopische stricturoplastie

Twee case series beschreven een techniek waarbij een naaldmes werd gebruikt om vier kwadrantincisies te maken, gevolgd door Savary dilatatie. Dit was succesvol bij 8 van de 8 patiënten zoals gerapporteerd door Raijman et al en 5 van de 6 patiënten zoals gerapporteerd door Hagiwara et al.

Pharyngoesophageal puncture

Pharyngoesophageal puncture is een term die recentelijk is bedacht door Tang et al om de techniek te beschrijven van endoscopische dilatatie van door bestraling veroorzaakte ernstige of volledige faryngoesophageale stricturen. Een combinatie van geleidingsdraden, endoscopische ballonnen, punctie en technieken geleerd van ERCP werden met succes toegepast bij 3 patiënten met ernstige/complete stenose.

Uitzetbare polyester siliconen-bedekte stent

Repici et al presenteerden een case-serie van 15 patiënten bij wie endoscopische therapie had gefaald. Een tijdelijke plaatsing van een stent gedurende 6 weken was succesvol bij 12 patiënten gedurende een lange periode (gemiddelde follow-up, 22,7 mo). De precieze duur van de stentplaatsing blijft echter onduidelijk, aangezien stricturen kunnen terugkomen na verwijdering van de stent. Bovendien zijn er verschillende complicaties beschreven na het plaatsen van een stent. Meer recentelijk hebben biologisch afbreekbare stents enige belofte getoond in dierstudies en werden ze gebruikt om ernstige corrosieve slokdarmstenose bij een kind te behandelen.

In een retrospectief multicenter onderzoek bij 70 patiënten die een geheel of gedeeltelijk bedekte zelfexpandeerbare stent ondergingen (114 procedures) voor goedaardige slokdarmaandoeningen (goedaardige refractaire slokdarmstricturen, chirurgische anastomotische stricturen, slokdarmperforaties, slokdarmfistels, chirurgische anastomotische lekken), vonden de onderzoekers een algemeen behandelsuccespercentage van 55,7%. Zij meldden 100% succespercentages voor slokdarmperforaties, gevolgd door 80% voor anastomotische lekken, 71,4% voor fistels, 33,3% voor refractaire goedaardige stricturen, en 23,1% voor anastomotische stricturen. De onderzoekers stelden voor om slokdarmstenting te overwegen als eerstelijnstherapie voor goedaardige slokdarmperforaties, fistels en -lekken.

De rol van chirurgische behandeling bij peptische stricturen staat nog steeds ter discussie. Indicaties zijn onder andere mislukte agressieve medische therapie of een ongeschikte kandidaat voor agressieve medische therapie. Dit is gewoonlijk een zeldzaam verschijnsel in het tijdperk van PPI-therapie. Verschillende procedures die worden aanbevolen zijn onder andere de volgende:

• Esofagus sparende procedures – Standaard antireflux chirurgie (Nissen totale of Belsey gedeeltelijke fundoplicatie), slokdarmverlenging met antirefluxoperatie (Collis-Nissen of Belsey gastroplastie)

• Slokdarmresectie en reconstructie – Maag- of coloninterpositie of jejunasegment

Als de goedaardige peptische strictuur verwijdtbaar is, wordt een slokdarmsparende operatie uitgevoerd. Let op het volgende:

• Als de lengte van de slokdarm normaal is, wordt standaard antirefluxoperatie en zo nodig postoperatieve dilatatie aanbevolen.

• Als de slokdarm kort is, wordt het uitvoeren van Collis gastroplastie en zo nodig postoperatieve dilatatie aanbevolen.

• Als de strictuur niet te verhelpen is, wordt oesofagusresectie en interpositie aanbevolen.

In de literatuur bestaan enkele anekdotische berichten over minimaal invasieve chirurgie, waaronder laparoscopische transhiatale oesofagectomie en laparoscopische Collis gastroplastie met Nissen fundoplicatie. Met de voortdurende vooruitgang in de technologie, moet nog worden bepaald of minimaal invasieve chirurgie een belangrijke rol zal spelen in de chirurgische behandeling van peptische strictuur.