Evaluation of Different Combined Regimens in the Treatment of Cholinergic Urticaria

Effectieve therapeutische benaderingen voor de behandeling van cholinergische urticaria zijn niet goed vastgesteld. Daarom werd deze studie uitgevoerd als dubbelblind maar niet placebo gecontroleerd om de therapeutische werkzaamheid van verschillende behandelingscombinaties bij cholinerge urticaria te evalueren. De studie gaf aan dat de combinatie gebruikt in groep C de meest effectieve behandelingscombinatie was. De huidige studie toont echter aan dat volledige controle alleen werd aangetoond bij 30,4% van de patiënten (groep A) die 4 mg chloorfeniraminemaleaat kregen, een half uur voor de inspanning, plus chloordiazopoxide (5 mg) en clindiumbromide (2,5 mg) tabletten, 3 maal daags. Volledige controle werd echter in een hoger percentage (83,1%) bereikt bij patiënten (groep B) die 3 maal daags 4 mg chloorfeniraminemaleaat (histadine) kregen, plus 25 mg maprotiline HCl (ludiomil), eenmaal daags ’s avonds. Bovendien was de volledige controle 85,4% bij patiënten (groep C) die 3 maal daags 4 mg chloorfeniraminemaleaat (histadine) plus 200 mg cimetidine (tagadine) kregen. De verschillen in respons waren statistisch zeer significant tussen groep A in één hand en de groepen B en C in een andere hand. Bovendien was het verschil in volledige controle tussen de groepen B en C statistisch significant. Er wordt dus een betere therapeutische respons geïnduceerd door de geneesmiddelencombinaties die in groep C worden gebruikt.

Het recidiefpercentage was hoger (89%) in de groep patiënten die chloorfeniraminemaleaat plus chloordiazopoxide en clindiumbromide kregen, vergeleken met de groep patiënten die chloorfeniraminemaleaat plus maprotiline HCl (68,4%) en de groep patiënten die chloorfeniraminemaleaat plus cimetidine (23,5%) kregen. De bovengenoemde verschillen in recidiefpercentage waren statistisch zeer significant.

Uit bovenstaande bevindingen concluderen wij dat de combinatie van chloorfeniramine maleaat met cimetidine de effectieve behandelcombinatie was voor cholinerge urticaria. Dit effect kan te wijten zijn aan de combinatie van zowel H1- als H2-antagonisten.

De volledige controle was significant (P < 0,0001) verschillend voor groep C (67,1%) in vergelijking met groep B (44,2%) en groep A (3,3%) bij hun eerste bezoek. Deze bevindingen wijzen erop dat de behandeling van cholinerge urticaria met een combinatie van H1- en H2-antagonisten eerder een therapeutisch effect had dan andere combinaties.

In de literatuur is er slechts één klinische studie gepubliceerd die cetirizine evalueerde als behandeling voor cholinerge urticaria bij 24 patiënten. Hun studie meldde dat cetirizine (10 of 20 mg), gedurende een periode van 3 weken, bevredigend was voor de behandeling van cholinerge urticaria. Er zijn echter veel succesvolle behandelingen van geselecteerde gevallen van cholinerge urticaria in de literatuur met verschillende behandelingen. Volcheck en Li meldden gevallen van door oefening veroorzaakte urticaria die alleen met antihistaminica (H1-antagonist) en gedurende een open periode werden behandeld. Bovendien gebruikte Alexander langwerkende niet sederende antihistaminica die 1 uur voor de inspanning werden ingenomen om door inspanning veroorzaakte urticaria te voorkomen en zij gebruikten prednisolon als alternatief voor antihistaminica indien dit geen respons gaf.

Kaplan et al raadden H1 antagonisten aan voor profylactische en acute therapie voor cholinerge urticaria. Zij gebruikten verschillende klassen van H1-antagonisten en vonden dat hydroxyzine de voorkeur geniet bij cholinerge urticaria. Lewis en Erffmeger meldden 3 gevallen van door oefening veroorzaakte urticaria die met hydroxyzine werden behandeld met een goede respons. Feinberg en Toner17 meldden een succesvolle behandeling van invaliderende cholinerge urticaria met een combinatie van cetirizine, montelukast, en propranolol.

Bètablokkers, zoals propranolol, zijn nuttig gebleken bij cholinerge urticaria. Zowel plaatselijk aangebrachte benzoylscopolamine als oraal toegediende scopolaminebutylbromide kunnen helpen bij het blokkeren van het ontstaan van cholinerge urticariële laesies na een uitdaging. Traditionele opties zijn antihistaminica, leukotrieenremmers en immunosuppressieve middelen. Bij sommige patiënten kan cholinerge urticaria echter refractair zijn. Snelle desensibilisatie met autoloog zweet is gerapporteerd bij patiënten die resistent zijn tegen conventionele therapie en die overgevoelig zijn voor zweet. La Shell en England behandelden een geval van ernstige, refractaire cholinerge urticaria met danazol, met een aanzienlijke verbetering in de controle van de urticaria.

Daarnaast meldden Metz et al een succesvolle behandeling van cholinerge urticaria met anti-IgE therapie. Sabroe meldde echter dat omalizumab, een monoklonaal IgG anti-IgE antilichaam, dat met succes wordt gebruikt in één geval van cholinerge urticaria, niet effectief was bij de controle van ernstige cholinerge urticaria. Hoewel, de effectiviteit van elke bovengenoemde therapie varieert en niet de standaard overeenkomst bereikt.

Cholinergische urticaria heeft goed beschreven, karakteristieke klinische presentaties, maar het precieze pathologische mechanisme blijft onvolledig begrepen . Recente rapporten hebben aangetoond dat subcutane injectie van cholinerge middelen zweten en galbulten induceren bij patiënten met cholinerge urticaria en dat de symptomen van cholinerge urticaria worden geremd door eerdere atropinisatie van de huid; recente studies hebben aangetoond dat mestcellen muscarine cholinerge receptor tot expressie brengen, die een verantwoordelijke cholinerge receptor is voor zweten . Bovendien triggert acetylcholine de degranulatie van mestcellen bij ratten. Dus, de bovenstaande bevindingen samen kunnen suggereren een rol voor acetylcholine in de pathogenese van cholinerge urticaria.

Serum histamine niveaus zijn verhoogd bij sommige patiënten met cholinerge urticaria, wat suggereert een rol voor histamine in cholinerge urticaria pathogenese. Bovendien heeft behandeling van cholinerge urticaria met antihistaminica in de meeste gevallen van cholinerge urticaria slechts een beperkt succes. Dit kan erop wijzen dat histamine een ondergeschikte rol speelt in de pathogenese van cholinerge urticaria en dat er mogelijk andere mediatoren bij betrokken zijn. Nakamizo et al stelden een verscheidenheid van cholinerge urticaria pathogenese voor, die op zijn beurt leidde tot de suggestie van het bestaan van verschillende klinische subtypes. De aanwezigheid van deze klinische subtypes kan dus van invloed zijn op de respons op verschillende soorten behandeling.

De beperking van deze studie is dat de bovengrens van de werkzaamheid voor H1-antagonisten niet is vastgesteld en meer dan 3 dagen kan bedragen. Het toevoegen van een vierde tablet of meer kan dus net zo goed zijn als het toevoegen van cimetidine. Bijvoorbeeld, bij koude urticaria waren 4 levocetirizine tabletten beter dan 3, en bij koude urticaria en cholinerge urticaria was de dosis hydroxyzine die gebruikt werd voor ernstige gevallen gelijk aan 6 cetirizine tabletten.

In conclusie, deze studie gaf aan dat combinatie van H1- en H2-antagonisten effectiever was op basis van volledige controle van cholinerge urticaria met lagere recidiefkans. Een toekomstige placebogecontroleerde klinische studie met hogere H1-antagonisten dan door ons gebruikt, is echter gerechtvaardigd.