Glossopharyngeal Neuralgia

Glossopharyngeale neuralgie (GPN) is een zeldzame en pijnlijke craniële neuropathie die het vaakst voorkomt bij mensen na het zesde levensdecennium. GPN wordt vaak verward met trigeminusneuralgie.1 De criteria van de International Headache Society (IHS) definiëren GPN als korte paroxysmen van abrupte en ernstige unilaterale pijn in het achterste deel van de tong, de fossa tonsillaris, de farynx en het oor.2 De pijnlijke paroxysmen worden meestal uitgelokt door slikken, praten of hoesten. Symptomatische oorzaken van GPN zijn orofaryngeale maligniteit, peritonsillaire infectie en vasculaire compressie.

De typische oorzaak van GPN wordt meestal toegeschreven aan pulsatiele neurovasculaire compressie van de zenuwwortels van de glossopharyngeale en vaguszenuw3 of aan hyperexciteerbaarheid van de glossopharyngeale zenuw zelf.1 Het syndroom kan ook geassocieerd worden met cardiale syncope.4 Zeldzame secundaire oorzaken van GPN die zijn gerapporteerd zijn orofaryngeale maligniteit; goedaardige tumoren, voornamelijk schwannomen5-8; of peritonsillaire infecties.2,9,10

Voor zover de auteurs weten, zijn er slechts 3 eerdere beschrijvingen van een nieuw gediagnosticeerd geval van GPN als de initiële presentatie van een occult tongcarcinoom. Wij beschrijven een vierde dergelijk geval, dat uniek was omdat de tumor niet werd gevonden bij oraal onderzoek maar alleen werd ontdekt met CT van de hals. Wij stellen een mogelijke pathofysiologie voor en doen aanbevelingen voor de herkenning en behandeling van soortgelijke gevallen.

Casusverslag

Een man van 50 jaar meldde zich bij het hoofdpijncentrum met een 3 maanden durende voorgeschiedenis van oppervlakkige pijn met een pijnlijke en brandende kwaliteit in het achterste aspect van zijn linker bovengehemelte en tong en diepe lancerende pijn in zijn linkeroor. De pijn was zijwaarts gericht en trok niet naar de rechterzijde. Er was geen voorgeschiedenis van ernstige hoofdpijn, aangezichtspijn of oropharyngeale pijn. In de eerste maand trad de pijn met tussenpozen op in alle getroffen gebieden, variërend van uren tot dagen. Daarna ervoer de patiënt een continu niveau van matige pijn, met een intensiteit van 7 op 10, in de getroffen gebieden, die werd verergerd tot ondraaglijk hevige pijn, met een intensiteit van 9 op 10, door het drinken van warme of koude vloeistoffen, slikken, kauwen, gapen of snurken. Deze getriggerde pijnpieken duurden van seconden tot minuten. Er werden geen syncopale of convulsieve episoden waargenomen.

Hoewel de patiënt in het verleden alcohol en tabak had gebruikt, was het laatst gemelde gebruik van alcohol en tabak meer dan 30 jaar voor de presentatie. Eerdere onderzoeken door een otolaryngoloog en tandarts brachten niets aan het licht. De bevindingen van het lichamelijk en neurologisch onderzoek waren normaal. Er waren met name geen trigger zones in het pre- of postauriculaire gebied, de hals of de uitwendige gehoorgang. De bevindingen bij routine hematologische tests, waaronder een compleet bloedbeeld, een elementair stofwisselingsprofiel, leverfunctietests en schildklierfunctietests, waren onopvallend. Er waren geen bevindingen op MRI van de hersenen met en zonder gadolinium of magnetische resonantie angiografie (MRA) van de hersenen en de schedelbasis. Oxcarbazepine, getitreerd tot een dosis van 600 mg tweemaal per dag, was niet effectief tegen de pijn.

Naar aanleiding van een consult bij een hoofd-halschirurg werd een tumor aan de basis van de linkerzijde van de tong geïdentificeerd die bij orale inspectie niet zichtbaar was. Contrast-verhoogde axiale CT-scans van de hals toonden een grote ulceratie aan de linkerkant van de tongbasis die zich uitstrekte naar de laterale orofarynx (figuur 1). Fluorodeoxyglucose-positron emissie tomografie (FDG-PET) onthulde een hypermetabole massa die zich uitstrekte van rechts van de middellijn in de posterieure basis van de tong aan de linkerkant consistent met een tumor en een niveau 2A hypermetabole lymfeklier, 1.De histopathologische analyse van een chirurgisch biopsiemonster toonde aan dat de laesie een plaveiselcelcarcinoom was dat positief was voor humaan papillomavirus, wat duidt op een primaire ziekte. Gedurende de volgende 2 maanden onderging de patiënte 35 bestralingsbehandelingen en 3 chemotherapierondes met cisplatinum. Na de eerste week bestraling was hij volledig pijnvrij. Na 24 maanden follow-up is de patiënt nog steeds pijnvrij.

Discussie

Deze patiënt presenteerde zich met een 3-maand durende geschiedenis van zijdelingse pijn in het linker bovengehemelte, de tong en het oor. De intensiteit van de pijn werd verergerd door kauwen, slikken, gapen en snurken. De kwaliteit van de pijn, de locatie, de duur, het patroon van terugkerende aanvallen en de uitlokkende factoren waren allemaal suggestief voor de diagnose van symptomatische GPN, volgens de terminologie van de tweede editie van de IHS-richtlijnen.2,9 Er waren echter verschillende zorgwekkende kenmerken in de voorgeschiedenis van de patiënt die wezen op een secundaire oorzaak van GPN.

Typical GPN is characterised by recurring paroxysmal attacks of severe unilateral pain in the area of the glossopharyngeal nerve distribution. De pijn wordt vaak beschreven als een elektrische schok, schietend of stekend, en duurt een paar seconden tot 2 minuten. Deze aanvallen worden uitgelokt door slikken, hoesten, praten of geeuwen, en worden niet toegeschreven aan een andere aandoening.

Atypische kenmerken van GPN zijn het optreden bij een persoon jonger dan het zesde decennium van het leven, strikt zijdelings gesloten en continue oropharyngeale en oorschelppijn, een subacute presentatie met toenemende frequentie en ernst, en het uitblijven van verlichting van de pijn na behandeling met oxcarbazepine. Deze afwijkingen van klassieke GPN deden vermoeden dat een laesie de symptomen veroorzaakte, en een secundaire oorzaak zou moeten worden onderzocht en geïdentificeerd, zoals in het beschreven geval is gebeurd.

Occult carcinoom van de tong dat zich als GPN presenteert, is zelden gemeld. De tabel geeft een overzicht van drie eerdere meldingen van GPN secundair aan tongcarcinoom, evenals de onderhavige casus. Het huidige geval is uniek omdat de tumor bij mondonderzoek niet werd herkend. Opvallend is dat in alle vier de gevallen geen andere soorten hoofdpijn werden gemeld.

Primaire tumoren in de omgeving van de glossofaryngeale zenuwverdeling zijn in verband gebracht met GPN. Hiertoe behoren schwannomen2,8 en een verslag van een linkszijdig mucoepidermoid carcinoom waarvan wordt verondersteld dat het is ontstaan in de speekselklieren en zich heeft uitgebreid naar de tongregio.12

Wij stellen dat het mechanisme van verwezen pijn van de basis van de tong tumor naar de ipsilaterale oor, bovenste gehemelte, en tong zou kunnen zijn secundair aan ofwel directe tumor invasie of compressie van de glossopharyngeal zenuw, die convergentie van algemene viscerale afferenten, algemene sensorische afferenten, en speciale sensorische afferenten in de medulla heeft (figuur 3). Algemene zintuiglijke afferenten projecteren zintuiglijke input van het achterste derde deel van de tong, de tonsil, de huid van het uitwendige oor, het inwendige oppervlak van het trommelvlies en de keelholte naar het inferieure glossofaryngeale ganglion, dat vervolgens projecteert naar het spinale trigeminuskanaal en de spinale nucleus van de nervus trigeminus gelegen in de medulla. Een tonglaesie die de glossofaryngeale zenuw infiltreert of comprimeert, kan dus pijn naar het oor en het gehemelte verwijzen. Dit is consistent met de waarnemingen dat reflex otalgie in verband kan worden gebracht met orofaryngeale tumoren.13

Samenvatting

Samenvattend toont deze casus aan dat een klinische presentatie die compatibel is met glossopharyngeale neuralgie, zelfs bij normaal tandheelkundig en otolaryngologisch onderzoek, een onderliggende maligne etiologie niet uitsluit. Alhoewel tumoren als mogelijke oorzaak voor GPN worden vermeld in het IHS classificatie handboek (2de editie), zijn ze dus zelden beschreven, en het is belangrijk om voorbeelden te geven voor de verschillende pathologieën die GPN kunnen uitlokken. Bovendien is MR beeldvorming van de hersenen alleen onvoldoende om een secundaire oorzaak van GPN uit te sluiten. Een grondig oropharyngeaal onderzoek en beeldvorming van de hals met MR of CT zijn in deze gevallen noodzakelijk. Het gebruik van FDG-PET was ook nuttig bij het identificeren van de metabole veranderingen die geassocieerd zijn met kankers.

1. Khan M, Nishi SE, Hassan SN, Islam MA,Gan SH. Trigeminusneuralgie, glossopharyngeale neuralgie en myofasciaal pijnstoornissyndroom: Een Update. Pain Res Manag. 2017;2017:7438326.

2. IHS. De internationale classificatie van hoofdpijnaandoeningen, 3e editie. Cephalalgie. 2018;38(1):1-211.

3. Zhao H, Zhang X, Zhu J, Tang YD, Li ST. Microvasculaire decompressie voor glossopharyngeale neuralgie: Lange termijn follow-up. World Neurosurg. 2017;102:151-156.

4. Burfield L, Ahmad F, Adams J. Glossopharyngeal neuralgia associated with cardiac syncope. BMJ Case Rep. 2016; bcr2015214104.

5. Agrawal A, Pandit L, Bhandary S, Makannavar JH, Srikrishna U. Glossopharyngeal schwannoma: diagnostic and therapeutic aspects. Singapore Medical J. 2007;48:e181-185.

6. Saman Y, Whitehead D, Gleeson M. Jugular foramen schwannoma presenting with glossopharyngeal neuralgia syncope syndrome. J Laryngol Otol. 2010;124:1305-1308.

7. Sarikaya-Seiwert S, Klenzner T, Schipper J, Steiger HJ, Haenggi D. Giant dumbbell-shaped intra- and extracranial nerve schwannoma in a child presenting with glossopharyngeal neuralgia syncope syndrome: a case report and review of the literature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2013;74:54-58.

8. Vorasubin N, Sang UH, Mafee M, Nguyen QT. Glossopharyngeal schwannomas: a 100 year review. Laryngoscope. 2009;119:26-35.

9. Blumenfeld A, Nikolskaya G. Glossopharyngeal neuralgia. Curr Pain Headache Rep. 2013;17:343.

10. Erman AB, Kejner AE, Hogikyan ND, Feldman EL. Aandoeningen van de craniële zenuwen IX en X. Semin Neurol. 2009;29:85-92.

11. Chernock RD, Lewis JS. Approach to metastatic carcinoma of unknown primary in the head and neck: squamous cell carcinoma and beyond. Head Neck Pathol. 2015;9:6-15.

12. Pickell G. Chronic glossopharyngeal neuralgic pain associated with mucoepidermoid carcinoma. CMAJ.1985;133: 579-580.

13. Thoeny HC, Beer KT, Vock P, Greiner RH. Oorpijn bij patiënten met orofarynxcarcinoom: hoe MRI bijdraagt aan de verklaring van een prognostisch en predictief symptoom. Euro Radiol. 2004;14:2206-2211.

14. Pfendler DF. Glossopharyngeal neuralgia with tongue carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123:658.

15. Paterson A, Lamey P. Oropharyngeal squamous cell carcinoma presenting as glossopharyngeal neuralgia. Brit Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1992;30:278-279.

16. Rothstein SG, Jacobs JB, Reede DL. Carotid sinus hypersensitivity secondary to parapharyngeal space carcinoma. Head Neck Surg. 1987;9:332-335.

Brian M. Grosberg, MD

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT
Department of Neurology
University of Connecticut School of Medicine
Farmington, CT

Sheena A. Mehta, PA-C

Hartford HealthCare Headache Center
West Hartford, CT

Peter H. Liu, PhD

Department of Medicine
Division of Hematology/Oncology
Tisch Cancer Institute
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, NY

Randall Owens, MD

Department of Surgical Oncology
Mt Sinai Medical Center
New York, NY

Anne Williamson, PhD

Research Department
Hartford HealthCare
Hartford, CT

Disclosures

Dr. Grosberg heeft honoraria ontvangen van Amgen en Alder. Mevrouw Mehta, Dr. Liu, Dr. Owens en Dr. Williamson hebben geen financiële relaties bekend te maken.