Glutenvrij dieet
CoeliakieEdit
Coeliakie (Amerikaans Engels: celiac) (CD) is een chronisch, immuungemedieerd en voornamelijk intestinaal proces, veroorzaakt door de inname van tarwe, gerst, rogge en afgeleiden, dat voorkomt bij mensen van alle leeftijden met een genetische predispositie. Coeliakie is niet alleen een maag-darmaandoening, want de ziekte kan meerdere organen aantasten en een grote verscheidenheid aan niet-gastro-intestinale symptomen veroorzaken, en het belangrijkste is dat de ziekte vaak volledig asymptomatisch kan zijn. Extra moeilijkheden voor de diagnose zijn het feit dat serologische markers (anti-tissue transglutaminase ) niet altijd aanwezig zijn en veel mensen met coeliakie kunnen kleine mucosale laesies hebben, zonder atrofie van de darmvlokken. Een studie uit 2017 wees uit dat gluten niet gerelateerd zijn aan een risico op coronaire hartziekten bij mensen zonder coeliakie.
Coeliakie treft ongeveer 1%-2% van de algemene bevolking over de hele wereld en neemt toe, maar de meeste gevallen blijven onopgemerkt, ongediagnosticeerd en onbehandeld, waardoor patiënten worden blootgesteld aan het risico op complicaties op lange termijn. Mensen kunnen lijden aan ernstige ziekteverschijnselen en jarenlang worden onderworpen aan uitgebreide onderzoeken voordat een juiste diagnose wordt gesteld. Onbehandelde coeliakie kan leiden tot malabsorptie, verminderde levenskwaliteit, ijzertekort, osteoporose, obstetrische complicaties (doodgeboorte, intra-uteriene groeibeperking, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en kleine zwangerschapsduur), een verhoogd risico op intestinale lymfomen en een grotere sterfte. Coeliakie wordt in verband gebracht met een aantal auto-immuunziekten, zoals diabetes mellitus type 1, thyreoïditis, glutenataxie, psoriasis, vitiligo, auto-immuun hepatitis, dermatitis herpetiformis, primaire scleroserende cholangitis, enzovoort.
Coeliakie met “klassieke symptomen”, waaronder gastro-intestinale manifestaties zoals chronische diarree en abdominale distensie, malabsorptie, verlies van eetlust, en verminderde groei, is momenteel de minst voorkomende presentatievorm van de ziekte en treft voornamelijk tot kleine kinderen over het algemeen jonger dan twee jaar.
Coeliakie met “niet-klassieke symptomen” is het meest voorkomende klinische type en komt voor bij oudere kinderen (ouder dan 2 jaar), adolescenten en volwassenen. Het wordt gekenmerkt door mildere of zelfs afwezige gastro-intestinale symptomen en een breed spectrum van niet-intestinale manifestaties die elk orgaan van het lichaam kunnen betreffen, en zeer vaak volledig asymptomatisch kunnen zijn, zowel bij kinderen (ten minste in 43% van de gevallen) als bij volwassenen.
Het volgen van een levenslang glutenvrij dieet is de enige medisch aanvaarde behandeling voor mensen met coeliakie.
Glutengevoeligheid zonder coeliakieEdit
Non-coeliakie gluten sensitivity (NCGS) wordt beschreven als een aandoening met meerdere symptomen die verbetert bij overschakeling op een glutenvrij dieet, nadat coeliakie en tarwe-allergie zijn uitgesloten. Mensen met NCGS kunnen gastro-intestinale symptomen ontwikkelen, die lijken op die van het Prikkelbare Darm Syndroom (IBS) of een verscheidenheid aan niet-astro-intestinale symptomen.
De gastro-intestinale symptomen kunnen onder meer zijn: buikpijn, een opgeblazen gevoel, afwijkingen van de darmgewoonten (diarree of constipatie), misselijkheid, aerofagie, gastro-oesofageale refluxziekte en stomatitis afthousiastomatitis. Een reeks extra-intestinale symptomen, waarvan gezegd wordt dat ze de enige manifestatie zijn van NCGS bij afwezigheid van gastro-intestinale symptomen, zijn gesuggereerd, maar blijven controversieel. Deze omvatten: hoofdpijn, migraine, “mistige geest”, vermoeidheid, fibromyalgie, gewrichts- en spierpijn, gevoelloosheid in been of arm, tintelingen in de ledematen, dermatitis (eczeem of huiduitslag), atopische aandoeningen zoals astma, rhinitis, andere allergieën, depressie, angst, bloedarmoede door ijzertekort, foliumzuurtekort of auto-immuunziekten. NCGS is ook omstreden in verband gebracht met sommige neuropsychiatrische aandoeningen, waaronder schizofrenie, eetstoornissen, autisme, perifere neuropathie, ataxie en attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Meer dan 20% van de mensen met NCGS heeft een IgE-gemedieerde allergie voor een of meer inhaleermiddelen, voedingsmiddelen of metalen, waarvan mijten, graminaceae, parietaria, katten- of hondenhaar, schelpdieren en nikkel de meest voorkomende zijn. Ongeveer 35% van de mensen met NCGS lijden aan andere voedselintoleranties, voornamelijk lactose-intolerantie.
De pathogenese van NCGS is nog niet goed begrepen. Om deze reden is het een controversieel syndroom en sommige auteurs stellen het nog steeds in vraag. Er zijn aanwijzingen dat niet alleen gliadine (het belangrijkste cytotoxische antigeen van gluten), maar ook andere eiwitten, ATI’s genaamd, die aanwezig zijn in glutenbevattende granen (tarwe, rogge, gerst en hun derivaten), een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van de symptomen. ATI’s zijn krachtige activatoren van het aangeboren immuunsysteem. FODMAP’s, vooral fructanen, zijn in kleine hoeveelheden aanwezig in glutenbevattende granen en zijn geïdentificeerd als een mogelijke oorzaak van sommige gastro-intestinale symptomen bij personen met NCGS. Vanaf 2019 hebben reviews geconcludeerd dat hoewel FODMAP’s een rol kunnen spelen bij NCGS, ze alleen bepaalde gastro-intestinale symptomen verklaren, zoals een opgeblazen gevoel, maar niet de extra-digestieve symptomen die mensen met NCGS kunnen ontwikkelen, zoals neurologische aandoeningen, fibromyalgie, psychische stoornissen en dermatitis.
Na uitsluiting van coeliakie en tarweallergie is de volgende stap voor diagnose en behandeling van NCGS het starten van een strikt glutenvrij dieet om te beoordelen of de symptomen verbeteren of volledig verdwijnen. Dit kan binnen enkele dagen tot weken na het begin van een GFD optreden, maar verbetering kan ook het gevolg zijn van een aspecifieke, placeborespons. De aanbevelingen kunnen lijken op die voor coeliakie, namelijk dat het dieet strikt moet worden gevolgd en volgehouden, zonder overschrijding. De mate van glutencontaminatie die wordt getolereerd door mensen met NCGS is niet duidelijk, maar er zijn aanwijzingen dat zij symptomen kunnen vertonen zelfs na consumptie van kleine hoeveelheden. Het is nog niet bekend of NCGS een permanente of een voorbijgaande aandoening is. Een proef met herintroductie van gluten om een eventuele reactie na 1-2 jaar strikt glutenvrij dieet te observeren zou kunnen worden uitgevoerd.
Een subgroep van mensen met NCGS verbetert mogelijk niet door het eten van in de handel verkrijgbare glutenvrije producten, die gewoonlijk rijk zijn aan conserveermiddelen en additieven, omdat chemische additieven (zoals sulfieten, glutamaten, nitraten en benzoaten) een rol zouden kunnen spelen bij het oproepen van functionele gastro-intestinale symptomen van NCGS. Deze mensen kunnen baat hebben bij een dieet met een laag gehalte aan conserveringsmiddelen en additieven.
NCGS, dat mogelijk immuungemedieerd is, blijkt nu vaker voor te komen dan coeliakie, met prevalentiecijfers tussen 0,5-13% in de algemene bevolking.
TarweallergieEdit
Mensen kunnen ook nadelige effecten van tarwe ondervinden als gevolg van een tarweallergie. De gastro-intestinale symptomen van tarweallergie zijn vergelijkbaar met die van coeliakie en niet-coeliakie glutengevoeligheid, maar er is een ander interval tussen blootstelling aan tarwe en het begin van de symptomen. Bij sommige mensen kunnen ook andere symptomen optreden, zoals huidreacties zoals uitslag of hyperpigmentatie. Tarweallergie heeft een snel begin (van minuten tot uren) na de consumptie van voedsel dat tarwe bevat en kan anafylaxie veroorzaken.
De behandeling van tarweallergie bestaat uit het volledig stoppen van alle voedsel dat tarwe en andere glutenbevattende granen bevat. Sommige mensen met een tarweallergie kunnen echter wel gerst, rogge of haver verdragen.
GlutenataxieEdit
Play media
Glutenataxie is een auto-immuunziekte die wordt uitgelokt door de inname van gluten. Bij glutenataxie treedt schade op in het cerebellum, het evenwichtscentrum van de hersenen dat de coördinatie en complexe bewegingen zoals lopen, spreken en slikken regelt, met verlies van Purkinjecellen. Mensen met glutenataxie vertonen gewoonlijk loopstoornissen of incoördinatie en tremor van de bovenste ledematen. Gaze-evoked nystagmus en andere oculaire tekenen van cerebellaire dysfunctie komen vaak voor. Myoclonus, palatale tremor en opsoclonus-myoclonus kunnen ook optreden.
Een vroege diagnose en behandeling met een glutenvrij dieet kan de ataxie verbeteren en de progressie ervan voorkomen. De effectiviteit van de behandeling hangt af van de verstreken tijd tussen het begin van de ataxie en de diagnose, omdat het afsterven van neuronen in het cerebellum als gevolg van glutenblootstelling onomkeerbaar is.
Glutenataxie maakt 40% uit van ataxieën van onbekende oorsprong en 15% van alle ataxieën. Minder dan 10% van de mensen met glutenataxie vertoont enig gastro-intestinaal symptoom, maar ongeveer 40% heeft darmschade.
Als een rage dieetEdit
Sinds het begin van de 21e eeuw is het glutenvrije dieet het populairste rage dieet in de Verenigde Staten en andere landen geworden. Clinici over de hele wereld zijn uitgedaagd door een toenemend aantal mensen die geen coeliakie of tarwe-allergie hebben, met spijsverterings- of extra-digestieve symptomen die het verwijderen van tarwe/gluten uit het dieet verbeterden. Veel van deze personen zijn op eigen houtje met een glutenvrij dieet begonnen, zonder eerst te zijn geëvalueerd. Een andere reden die heeft bijgedragen tot deze trend was de publicatie van verschillende boeken die gluten demoniseren en aanwijzen als oorzaak van type 2 diabetes, gewichtstoename en obesitas, en een brede lijst van ziekten variërend van depressie en angst tot artritis en autisme. Het boek dat de meeste impact heeft gehad is Grain Brain: The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain’s Silent Killers, van de Amerikaanse neuroloog David Perlmutter, gepubliceerd in september 2013. Een ander boek dat veel impact heeft gehad is Wheat Belly: Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health, van de cardioloog William Davis, waarin tarwe een “chronisch vergif” wordt genoemd en dat binnen een maand na publicatie in 2011 een New York Times bestseller werd. Het glutenvrije dieet is bepleit en gevolgd door vele beroemdheden om gewicht te verliezen, zoals Miley Cyrus, Gwyneth Paltrow, en Kourtney Kardashian, en worden gebruikt door sommige professionele atleten, die geloven dat het dieet kan energie en gezondheid te verbeteren. Het werd populair in de VS, toen de populariteit van koolhydraatarme diëten afnam.
Estimates suggereren dat in 2014 30% van de mensen in de VS en Australië glutenvrije voedingsmiddelen consumeerden, met een groeiend aantal, berekend uit enquêtes dat in 2016 ongeveer 100 miljoen Amerikanen glutenvrije producten zouden consumeren. Gegevens van een Nielsen-enquête uit 2015 onder 30.000 volwassenen in 60 landen over de hele wereld concluderen dat 21% van de mensen de voorkeur geeft aan glutenvrije voedingsmiddelen, waarbij de belangstelling het grootst is bij de jongere generaties. In de VS werd geschat dat meer dan de helft van de mensen die voedingsmiddelen met het label glutenvrij kopen, geen duidelijke reactie op gluten hebben, en ze doen dit “omdat ze denken dat het hen zal helpen gewicht te verliezen, omdat ze zich beter lijken te voelen of omdat ze ten onrechte geloven dat ze gevoelig zijn voor gluten.” Hoewel gluten zeer immunologisch reactief zijn en de mens niet geëvolueerd lijkt te zijn om het goed te verteren, is een glutenvrij dieet geen gezondere optie voor de algemene bevolking, behalve voor mensen die lijden aan glutengerelateerde aandoeningen of andere geassocieerde aandoeningen die in sommige gevallen verbeteren met een glutenvrij dieet, zoals het prikkelbare darm syndroom en bepaalde auto-immuun en neurologische aandoeningen. Er is geen gepubliceerd experimenteel bewijs dat het glutenvrije dieet bijdraagt aan gewichtsverlies.
In een review van mei 2015 gepubliceerd in Gastroenterology, concluderen Fasano et al. dat, hoewel er een duidelijke “rage-component” is aan de recente stijging van de populariteit van het glutenvrije dieet, er ook groeiend en onbetwistbaar bewijs is voor het bestaan van niet-coeliakie glutengevoeligheid.
In sommige gevallen kan de populariteit van het glutenvrije dieet mensen schaden die om medische redenen gluten moeten elimineren. Serveersters in restaurants kunnen bijvoorbeeld dieetwensen niet serieus nemen en denken dat het slechts een voorkeur is. Dit kan voorkomen dat passende voorzorgsmaatregelen bij de behandeling van voedsel om gluten kruisbesmetting te voorkomen. Medische professionals kunnen ook medische verklaringen voor glutenintolerantie verwarren met de voorkeur van de patiënt. Anderzijds heeft de populariteit van het glutenvrije dieet de beschikbaarheid van commerciële glutenvrije vervangingsproducten en glutenvrije granen doen toenemen.
Glutenvrije commerciële vervangingsproducten, zoals glutenvrij gebak, zijn duurder dan hun glutenbevattende tegenhangers, zodat hun aankoop een financiële last toevoegt. Ze bevatten doorgaans ook meer calorieën, vet en suiker, en minder voedingsvezels. In minder ontwikkelde landen kan tarwe een belangrijke bron van eiwitten zijn, aangezien het een substantieel deel van het dieet uitmaakt in de vorm van brood, noedels, bulgur, couscous en andere producten.
In de Britse National Health Service werden glutenvrije voedingsmiddelen op recept verstrekt. Voor veel patiënten betekende dit dat zij geen kosten hoefden te maken. Toen in 2018 werd voorgesteld om dit te veranderen, maakte het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg een beoordeling van de kosten en baten. De potentiële jaarlijkse financiële besparing voor de dienst werd geraamd op 5,3 miljoen pond, rekening houdend met de vermindering van de kostenuitgaven en het verlies van inkomsten uit receptkosten. Het voorgestelde scenario was eigenlijk dat de patiënten nog steeds glutenvrije broden en mixen voorgeschreven zouden kunnen krijgen, maar dat zij alle andere glutenvrije producten zelf zouden moeten kopen. De besparing zou slechts 700.000 pond per jaar bedragen. Lokale initiatieven van klinische commissioning groups hadden de kosten van glutenvrije voedingsmiddelen voor de NHS tussen 2015 en 2017 al met 39% verlaagd.
Gezondheidsdeskundigen raden af om een glutenvrij dieet te volgen als een vorm van zelfdiagnose, omdat tests voor coeliakie alleen betrouwbaar zijn als de persoon onlangs gluten heeft geconsumeerd. In de medische gemeenschap is men het erover eens dat mensen een arts moeten raadplegen voordat ze een glutenvrij dieet volgen, zodat een arts nauwkeurig kan testen op coeliakie of andere door gluten veroorzaakte gezondheidsproblemen.
Hoewel het in de volksmond wordt gebruikt als alternatieve behandeling voor mensen met autisme, is er geen goed bewijs dat een glutenvrij dieet bijdraagt aan de vermindering van de symptomen van autisme.
ResearchEdit
In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek (DBPC) uit 2013 van Biesiekierski et al. bij enkele mensen met prikkelbaar darmsyndroom, vonden de auteurs geen verschil tussen gluten- of placebogroepen en werd het concept van niet-celiakie glutengevoeligheid als syndroom in twijfel getrokken. Niettemin had deze studie ontwerpfouten en een onjuiste selectie van deelnemers, en waarschijnlijk had de herintroductie van zowel gluten als wei-eiwit een nocebo-effect dat bij alle mensen vergelijkbaar was, en dit zou het ware effect van de gluten-/ tarweherintroductie kunnen hebben gemaskeerd.
In een dubbelblind placebo cross-over onderzoek uit 2015 veroorzaakten kleine hoeveelheden gezuiverd tarwegluten gastro-intestinale symptomen (zoals een opgeblazen gevoel in de buik en pijn) en extra-intestinale manifestaties (zoals een mistige geest, depressie en aftenuze stomatitis) bij zelfgerapporteerde niet-celiakie glutengevoeligheid. Toch blijft het ongrijpbaar of deze bevindingen specifiek gluten of andere eiwitten aanwezig in glutenbevattende granen impliceren.
In een dubbelblind, cross-over onderzoek uit 2018 bij 59 personen op een glutenvrij dieet met uitdagingen van gluten, fructanen of placebo, waren darmsymptomen (specifiek opgeblazen gevoel) borderline significant hoger na uitdaging met fructanen, in vergelijking met gluteneiwitten (P=0,049). Hoewel de verschillen tussen de drie interventies zeer klein waren, concludeerden de auteurs dat fructanen (het specifieke type FODMAP dat in tarwe wordt aangetroffen) eerder de oorzaak zijn van gastro-intestinale symptomen van niet-celiakie glutengevoeligheid, dan gluten. Bovendien werden de fructanen die in de studie werden gebruikt, geëxtraheerd uit cichoreiwortel, dus het valt nog te bezien of de fructanen uit tarwe hetzelfde effect hebben.