Huidproblemen door stoma’s

Wereldwijd hebben miljoenen mensen een stoma. Huidproblemen in verband met de stoma komen zeer vaak voor.

Wat is een stoma?

Een stoma is een operatief gecreëerde opening van het darm- of urinewegstelsel naar het lichaamsoppervlak. Stoma’s openen meestal via een kort tuitje op het oppervlak van de buikwand. Ze kunnen permanent of tijdelijk zijn (een andere chirurgische ingreep is nodig om de darm weer aan te sluiten).

• Ileostomie is een opening van de ileum (dunne darm) en kan een eind- of lusstoma zijn, meestal geplaatst in de rechteronderbuik
• Colostomie is een opening van de colon (dikke darm) en kan een eind- of lusstoma zijn, meestal linksonder in de buik
• Urostomie maakt de uitscheiding van urine mogelijk, is altijd een eindstoma en kan in het midden, aan de linker- of aan de rechterkant van de onderbuik, op het perineum of in de flank worden geplaatst. Urostomieën omvatten nefrostomie, ureterostomie, cystostomie, urethrostomie, ileale conduit en continent pouch/diversion, afhankelijk van de plaats van de omleiding en het soort operatie.

Waarom is een stoma nodig?

Gemeenschappelijke redenen voor een ileostomie zijn:

• Inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn)
• Darmpoliepen
• Darmkanker
• Darminfectie (bijv. peritonitis)

Commonale redenen voor een colostomie zijn onder meer:

• Darmkanker met obstructie of bloeding tot gevolg
• Inflammatoire darmziekten
• Aangeboren ontwikkelingsstoornissen
• Darminfectie
• Trauma

Gemeenschappelijke redenen voor een urostomie zijn:

• Aangeboren aandoeningen, bijv.b.v. spina bifida
• Kanker
• Belemmering door stenen (calculus)
• Trauma

Wat zijn de complicaties van een stoma?

De eerste complicaties kunnen zijn:

• Onvoldoende bloedtoevoer (ischemie)
• terugtrekking van de darm in de buik
• Scheiding van het darmslijmvlies van de huid (dehiscentie)
• Infectie
• Bloedingen
• Een ongewenste doorgang tussen de darm en de huid (fistel)
• Lange verlamming van de darm (ileus), die, indien niet behandeld, kan leiden tot een gezwollen buik, braken, uitdroging, elektrolyten onbalans, nierfalen

Later complicaties kunnen omvatten:

• Prolaps van de darm op de huid
• Verharding en vernauwing van het stoma (stenose)
• Lekken van de darminhoud op de huid met als gevolg irritatie, erosie en vertering van de huid
• Darmobstructie
• Extra uitstulping van darm onder de huid rond het stoma (hernia)
• Aanhoudende infectie
• Huidaandoeningen (zie onder)
• Spataderen rond het stoma
• Hoge uitstroom van vocht uit een ileostomie, wat uitdroging en een verstoord elektrolytenevenwicht veroorzaakt
• Constipatie of diarree
• Kanker

Stoma-apparaten

Een gespecialiseerde verpleegkundige geeft advies over het meest geschikte apparaat en ondersteunt een patiënt bij de aanpassing aan het leven met een stoma.

Het zakje kan voorgesneden zijn, of moet precies op maat en vorm van het stoma worden gesneden om de omringende huid te beschermen tegen beschadiging en om lekkage te voorkomen. De flens die in contact komt met de huid is gemaakt van kleverig hydrocolloïd. Het zakje is gemaakt van doorzichtig of vleeskleurig plastic.

Colostomie-apparatuur kan een zakje met een gesloten uiteinde zijn dat een- of tweemaal per dag kan worden verwisseld, of een zakje met een open uiteinde dat naar behoefte kan worden geleegd. Ileostomiezakken zijn draineerbaar en worden om de twee of drie dagen verwisseld. Urostomiezakken kunnen ook naar behoefte worden geleegd en om de twee of drie dagen worden verwisseld. De zakken kunnen een- of tweedelig, gesloten of draineerbaar zijn.

Zorgvuldig ontworpen producten hebben de volgende eigenschappen:

• Comfortabele zachte materialen die weinig irritatie veroorzaken en niet ritselen
• Lijmstoffen die zich zonder lekken aan onregelmatige lichaamscontouren hechten
• Een zakje dat waterdicht is
• Ontspoelbaar, met geïntegreerd koolstoffilter

Verzorging van de huid

• Reinig de huid rond de stoma met alleen water, met behulp van een katoenen doekje. Als een reinigingsmiddel wordt gebruikt, moet dit grondig worden weggespoeld. Vermijd vette en geparfumeerde producten.
• Scheer de behaarde delen ongeveer een keer per week met een schoon scheermesje.
• Tenzij nodig, bedek rauwe delen van de huid met een dunne hydrocolloïdwafer voordat u het stomazakje aanbrengt.
• Gebruik zo nodig barrièrefolie, -pasta of -poeder om de huid te beschermen en lekken tegen te gaan.

Infectie van de huid

Micro-organismen kunnen zich vermenigvuldigen omdat het stoma warm, vochtig en vuil is. Ze kunnen het stoma koloniseren zonder ziekte te veroorzaken. Een echte huidinfectie is waarschijnlijker als de patiënt lijdt aan algemene gezondheidsproblemen of diabetes, of immunosuppressieve medicijnen gebruikt.

Bacteriële infecties worden bevestigd met swabs. Ze kunnen zich presenteren als:

• secundaire infectie van een operatiewond
• Bacteriële folliculitis of steenpuisten
• Impetigo
• Cellulitis.

Reinigen met een antisepticum kan voldoende zijn. Behandeling met specifieke orale antibiotica kan nodig zijn om ernstigere infecties op te lossen.

Schimmelinfecties kunnen worden bevestigd door huidafkrabsels. Het kan gaan om:

• Spruw (candida)
• Tinea corporis (dermatofytinfectie)
• Pityriasis versicolor (malassezia)

Virale infecties kunnen gaan om:

• Herpes simplex (koortslip)
• Virale wratten
• Molluscum contagiosum

Ontstekingsziekte van de huid

De huid rond een stoma kan ontstoken raken (rood, gezwollen, pijnlijk) doordat de stoma lekt, door een onderliggende huidziekte, of door een infectie.

Papules (kleine bultjes) en nodules (grote bultjes) kunnen ontstaan door voortdurende irritatie, granulatieweefsel, virale wratten, kanker of de ziekte van Crohn.

Uceratie kan het gevolg zijn van trauma (operatie, apparaat, kleding), wondafbraak (pyoderma gangrenosum, ondervoeding), medicatie (bijv.bv. nicorandil) of huidziekte.

Huiduitslag rond stoma’s

Irritant contact dermatitis

Veel mensen met een stoma hebben helaas van tijd tot tijd last van huidirritatie. De belangrijkste oorzaken zijn:

• Huid die baadt in stoma-effluent (darminhoud of alkalische urine)
• Huid die wordt gestript door het herhaaldelijk verwijderen van het apparaat
• Occlusie en vochtigheid
• Wrijving of druk van het apparaat of kleding
• Vooraf bestaande gevoelige huid of dermatitis (vooral atopisch eczeem)
• Toepassing van irriterende chemicaliën, zoals wasmiddelen, ontgeurders of bleekmiddel in doekjes en reinigingsmiddelen

Het apparaat kan om de volgende redenen gaan lekken:

• Het kan de verkeerde maat zijn
• Het kan verkeerd geplaatst zijn
• Er kunnen huidplooien zijn als gevolg van overgewicht of littekens van een operatie
• Extra transpireren voorkomt plakken
• Onderliggende huiduitslag voorkomt dat het goed aan de huid plakt
• De uitstromende vloeistof kan overmatig zijn
• Het kan de hydrocolloïd aantasten

Het resultaat is irriterende contactdermatitis d.w.z.D.w.z. rode papels (kleine bultjes) en plaques (grotere verdikte plekken) en schilfering. De dermatitis kan een halvemaanvormige zone onder het toestel treffen of de hele zone die ermee in contact komt. Het kan zeer pijnlijk zijn of jeuken.

Behandeling van de dermatitis kan bestaan uit:

• Aanpassing van het apparaat om de pasvorm te verbeteren
• Vulpasta om een vlak oppervlak te verkrijgen waarop de zak kan worden geplakt
• Hydrocolloïd verband onder de zak
• Sucralfaatpoeder dat op erosies wordt bestrooid
• Roll-op antipersipirant om het zweten te verminderen
• Topisch steroïd (zie hieronder)

Langdurige irritatie kan leiden tot overgranulatie (vochtige rode verdikte plekken), wratachtige papels en pseudo-epitheliomateuze hyperplasie (kankerachtige gezwellen). De behandeling kan bestaan uit:

• Acidificatie van de urine en azijnzuurkompressen (verdunde azijn)
• Chemische cauterisatie (zilvernitraatstaafje) of cryotherapie (bevriezen) om granulatieweefsel te vernietigen
• Chirurgie om het stoma opnieuw te vormen (zelden nodig).

Allergische contactdermatitis

Allergie voor acrylaatlijm of harsbestanddelen van het toestel komt zelden voor. Het uiterlijk is vergelijkbaar met irriterende contactdermatitis, maar allergische contactdermatitis tast alle gebieden aan die in contact komen met het apparaat, en kan zich ook verder verspreiden naar de omringende of verafgelegen huid.

Allergie kan ook het gevolg zijn van een deodorant, geurstof of conserveermiddel zoals parabenen, kathon cg of imidazolidinyl urea in een reinigingsmiddel. Als de dermatitis zeer hardnekkig is, moeten patchtests worden uitgevoerd op relevante allergenen zoals de standaardreeks, lijm en kunststoffen, conserveringsmiddelen, geurstoffen en geneesmiddelen.

Granulomen

Granulomen zijn klonterige laesies als gevolg van ontsteking in de dermis. Stomale granulomen kunnen het gevolg zijn van:

• Granulatieweefsel (slechte wondgenezing en infectie)
• Darmmetaplasie (stomahuid die overgaat in darmweefsel)
• De ziekte van Crohn (een vorm van inflammatoire darmziekte)

Kleurveranderingen

De huid rondom de stoma kan verkleurd zijn.

• De bruine kleur is meestal het gevolg van postinflammatoire pigmentatie en vervaagt na verloop van tijd
• Rode, roze of paarsachtige kleuren kunnen het gevolg zijn van de groei van nieuwe bloedvaten
• Andere gekleurde vlekken kunnen het gevolg zijn van urineverbindingen

Poriasis

Psoriasis presenteert zich als vlekken van schilferige rode huid. Het kan rond een stoma ontstaan bij patiënten die op andere plaatsen psoriasis hebben of er een genetische aanleg voor hebben. Het komt vooral voor bij patiënten met een inflammatoire darmziekte. Het afstropen van de huid bij het verwisselen van het apparaat kan psoriasis uitlokken (dit staat bekend als de Koebner-reactie).

Plaques van psoriasis zijn over het algemeen scherp begrensd. Zij hebben de neiging zich tot buiten het stoma uit te strekken en kunnen daarbuiten prominenter aanwezig zijn, omdat de vochtige omgeving onder hydrocolloïd gunstig kan zijn voor de behandeling van psoriasis.

Psoriasis met betrekking tot een stoma kan worden behandeld met topische steroïden (zie hieronder). Soms kunnen andere behandelingen zoals fototherapie, methotrexaat of ciclosporine nodig zijn.

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum is een pijnlijke ulcererende huidaandoening. Het wordt soms in verband gebracht met inflammatoire darmziekten of kanker. De zweren kunnen worden veroorzaakt door een verwonding van de huid, zoals een trauma van een strak apparaat of een operatie. Dit staat bekend als pathergie.

• De zweren kunnen ondiep of diep zijn
• Ze hebben een blauwachtige ondermijnde en rafelige rand
• De omringende huid heeft de neiging rood en gezwollen te zijn
• Het genezen van de zweren resulteert in cribriformale littekens (deze lijken kleine gaatjes te hebben als een zeefje).

Behandeling kan bestaan uit topische steroïden (zie hieronder), topische tacrolimus, systemische steroïden, ciclosporine, dapsone en minocycline. Verdere chirurgie moet indien mogelijk worden vermeden, omdat dit grotere zweren kan uitlokken.

Seborroïsche dermatitis

Seborroïsche dermatitis kan lijken op irriterende dermatitis of psoriasis, en een schilferende roze uitslag veroorzaken rond het stoma en op andere typische plaatsen (hoofdhuid, achter de oren, neusplooi, borst, onder de armen en navel).

Behandeling bestaat uit antischimmellotions en af en toe een kuur met topische steroïden (zie hieronder).

Andere huidaandoeningen

De volgende huidaandoeningen moeten worden overwogen als de huiduitslag een stoma aantast of als er sprake is van vertraagde wondgenezing:

• Seborrhoeische keratosen (wratachtige laesies)
• Kanker secundairen (metastasen)
• Ziekte van Crohn (zweren of keiengranulomen)
• Ondervoeding (rode barsten en zweren)
• Cutane vasculitis (paarse bultjes, purpura genaamd)
• Drugsuitbarstingen
• Radiotherapie-gerelateerde dermatitis
• chirurgische complicaties

Topische corticosteroïden

Topische steroïdenlotions of hoofdhuidoplossingen kunnen direct op het stoma worden gebruikt wanneer het zakje wordt verwisseld om inflammatoire huidaandoeningen te behandelen, waaronder dermatitis, psoriasis en pyoderma gangrenosum.

• Om prikken te voorkomen, kan de oplossing op de kleeflaag van het stomazakje worden aangebracht en laten drogen voordat het zakje op de huid wordt geplakt.
• Crèmes en zalven zijn meestal niet praktisch, omdat het apparaat dan niet kleeft.
• Als het gewenste preparaat alleen in crèmeformulering verkrijgbaar is, kan het onder een hydrocolloïd of dampdoorlatend membraan worden aangebracht, en kan het apparaat daarop worden geplakt.
• Een pastaformulering zoals triamcinolonacetonide in orabase kan worden gebruikt om een ulcus op te vullen.
• Het topische steroïd kan eenmaal daags worden aangebracht gedurende maximaal 3 tot 4 weken.
• Indien nodig kan het topische steroïd eenmaal per week worden aangebracht als doorlopende behandeling.