Intra-uteriene Hulpmiddelen: Feit van onwaarheid onderscheiden

Complicaties

Infectie. De ernstigste complicatie van een spiraaltje is infectie. Vroege analyses suggereerden dat spiraaltjes bekkenontstekingsziekten (PID) zouden kunnen veroorzaken. Deze studies omvatten echter vaak alleen vrouwen met een spiraaltje die in het ziekenhuis waren opgenomen. Bovendien bevatten deze bevooroordeelde studies controles die barrière-anticonceptiemethoden gebruikten (die hun risico op seksueel overdraagbare aandoeningen en PID verminderden). Recentere analyses van deze gegevens hebben de verstorende factoren verwijderd en vonden geen verhoogd risico op PID bij monogame vrouwen.

Om het risico van bekkeninfectie met een spiraaltje te begrijpen, moet men eerst begrijpen hoe klinische infectie optreedt. Het bacteriële milieu van de vagina bevindt zich in een steady-state evenwicht bij vrouwen die een langdurige, wederzijds monogame relatie hebben. Externe factoren kunnen dit vaginale milieu veranderen. Een vaginale schimmelinfectie treedt bijvoorbeeld vaak op na behandeling met systemische antibiotica die een deel van de normale bacteriën in de vagina doden, waardoor een overgroei van gist kan ontstaan. Evenzo treden er veranderingen op in het vaginale milieu van een vrouw, alleen al door de introductie van een nieuwe mannelijke partner (penis) of door seks met een vaste partner (man) nadat deze gemeenschap heeft gehad met een andere partner. Bovendien kan een gebrek aan monogamie bij een van beide partners een seksueel overdraagbaar organisme introduceren. Een niet-monogame relatie kan dus het bacteriële evenwicht veranderen of een seksueel overdraagbaar organisme introduceren.

Infecties die werkelijk verband houden met het spiraaltje zijn het gevolg van het inbrengen; met andere woorden, besmetting van de baarmoederholte met organismen van de vaginale flora vindt plaats op het moment dat het spiraaltje wordt ingebracht. Dit risico is echter minimaal (0,97%) en blijft beperkt tot de eerste 20 dagen na het inbrengen. Antibiotische profylaxe met doxycycline, 200 mg oraal toegediend 1 uur voor het inbrengen, is geëvalueerd en bleek voor deze vrouwen geen voordeel op te leveren.

Infecties die meer dan 20 dagen na de inbrenging optreden, zijn waarschijnlijk seksueel overdraagbaar. Omdat seksueel gedrag een belangrijke factor is in de pathogenese van PID, is het onwaarschijnlijk dat vrouwen met een laag SOA-risico tijdens het gebruik van een spiraaltje een infectie van de bovenste luchtwegen oplopen. Vrouwen met kweken die positief zijn voor gonorroe en/of chlamydia zonder aanwijzingen voor een infectie van het bovenste deel van de tractus moeten op de juiste wijze worden behandeld. Hoewel verwijdering van het spiraaltje niet verplicht is bij vrouwen die een SOA ontwikkelen, wordt het sterk aangeraden. Patiënten die een spiraaltje gebruiken en een SOA ontwikkelen, moeten worden voorgelicht over het feit dat seksueel risicogedrag dat tot de SOA heeft geleid, tot PID kan leiden, mogelijk tot onvruchtbaarheid en chronische bekkenpijn. Als er tekenen van aandoeningen van het bovenste gedeelte van het lichaam zijn, moet het spiraaltje worden verwijderd en moet een geschikte antibioticumkuur worden gegeven.

Papanicolaou (Pap) uitstrijkjes na het inbrengen kunnen een melding bevatten van de aanwezigheid van Actinomyces-achtige organismen. De frequentie van dergelijke meldingen varieert van minder dan 1% tot 25% van de IUD-gebruikers, voornamelijk afhankelijk van hoe hard de cytoloog naar de organismen zoekt, de duur van het IUD-gebruik, en het type IUD.Actinomyces-achtige organismen worden vaker gevonden bij inerte plastic hulpmiddelen en minder vaak bij koperhoudende hulpmiddelen (<1%). Hoewel zeldzaam, zijn intra-abdominale en metastatische en gedissemineerde Actinomyces-infecties in verband met het gebruik van een spiraaltje gemeld.

Bij een patiënt met een Pap-uitstrijkje dat consistent is met Actinomyces, kan de clinicus het glaasje met een cytopatholoog willen doornemen om de bevindingen te bevestigen. Er is geen direct bewijs dat de aanwezigheid van Actinomyces op een Pap-uitstrijkje een antibioticumbehandeling of verwijdering van het spiraaltje vereist. Als PID wordt vermoed of als de arts een antibioticumkuur nodig acht, kan de patiënte in eerste instantie worden behandeld zonder verwijdering van het spiraaltje. Het antibioticum van keuze is penicilline VK 500mg oraal 4 maal daags gedurende 1 maand. Een maand na beëindiging van de behandeling moet het uitstrijkje worden herhaald. Als Actinomyces nog steeds aanwezig is of terugkomt, moet het spiraaltje misschien worden verwijderd. Op dat ogenblik is het belangrijk dat de arts met de patiënte haar relatieve risico op bekkenactinomycose en de risico’s en voordelen van andere beschikbare anticonceptiemiddelen bespreekt en beslist of het beter is het spiraaltje te laten zitten dan wel het te verwijderen en een andere anticonceptiemethode te gebruiken. Als de patiënte een progesteronhoudend spiraaltje heeft gebruikt en geen contra-indicaties heeft voor een koperhoudend spiraaltje, dan kan het een redelijke optie zijn om over te schakelen op een koperhoudend spiraaltje. Een dergelijke patiënte moet nog steeds nauwlettend worden gevolgd op het opnieuw optreden van Actinomyces.

Zwangerschap. Als een vrouw met een geplaatst spiraaltje zwanger wordt, moet de arts onmiddellijk een ectopische zwangerschap vermoeden. Koperhoudende spiraaltjes worden in verband gebracht met een veel lager percentage buitenbaarmoederlijke zwangerschappen dan progesteron-afgevende spiraaltjes. Ongeveer 6% van de IUD-zwangerschappen zijn extra-uterien met een ParaGard, en 24% met een Progestasert. Omdat spiraaltjes tegen alle soorten zwangerschap beschermen, is het relatieve risico van zwangerschap in vergelijking met het niet gebruiken van een methode van belang. Het relatieve risico van ectopische zwangerschap voor een vrouw die de ParaGard gebruikt, is ongeveer een tiende van dat van niet-contraceptoren; met de Progestasert is het risico ongeveer 50% tot 80% groter dan voor vrouwen die geen anticonceptie gebruiken. In 8000 vrouwenjaren ervaring in gerandomiseerde multicenter studies met de ParaGard, is er slechts 1 buitenbaarmoederlijke zwangerschap gemeld. De bescherming tegen buitenbaarmoederlijke zwangerschap die door koperhoudende spiraaltjes wordt geboden, maakt het gebruik ervan aanvaardbaar bij vrouwen met een eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap die anders goede kandidaten voor een spiraaltje zijn.

Bij gebruik van een spiraaltje is spontane abortus een waarschijnlijker complicatie van de zwangerschap dan buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Het percentage spontane abortussen bij vrouwen met een spiraaltje is ongeveer 50%, tegenover ongeveer 15% bij alle zwangere vrouwen. Wegens het hoge risico op spontane abortus moeten spiraaltjes worden verwijderd als een zwangerschap is vastgesteld en hetzij het inbrenghulsje hetzij het indicatorstaafje zichtbaar is. Na verwijdering van een spiraaltje met zichtbare draadjes daalt het percentage spontane abortus tot ongeveer 30%. Als een spiraaltje wordt gelaten zitten, is het relatieve risico van vroeggeboorte 3 tot 4,5 keer zo hoog. Het laten zitten van een spiraaltje verhoogt echter niet het risico op geboorteafwijkingen.

In het verleden hadden zwangerschappen die ondanks de aanwezigheid van het spiraaltje optraden of die vóór de plaatsing van het spiraaltje werden verwekt, een grotere kans op een septische abortus dan andere zwangerschappen, vooral in het tweede trimester. Gegevens van twee grote cohortonderzoeken wijzen echter niet op een verhoogd risico van septische abortus bij vrouwen die de thans beschikbare IUD’s gebruiken. Als een zwangere vrouw met een geplaatst spiraaltje aanwijzingen van baarmoederontsteking vertoont, moet een therapeutische abortus worden uitgevoerd en moet het spiraaltje worden verwijderd na aanvang van een antibioticumkuur.

Pijn en bloedingen. Hoewel infectie en buitenbaarmoederlijke zwangerschap de ernstigste complicaties van het spiraaltje veroorzaken, zijn bloedingen en pijn de symptomen die het vaakst aanleiding geven tot verwijdering van een spiraaltje. Naar schatting 5% tot 15% van de vrouwen stopt binnen 1 jaar met het gebruik van het spiraaltje vanwege deze symptomen. Patiënten kunnen metrorrhagia, menorrhagia, of beide ervaren. Omdat een spiraaltje het menstruatiepatroon kan veranderen, moet de arts een zorgvuldige menstruatieanamnese afnemen voordat hij met de vrouw bespreekt of een spiraaltje al dan niet geschikt is. Vrouwen die een zware en langdurige menstruatie of dysmenorroe hebben, kunnen koperhoudende spiraaltjes niet verdragen, maar kunnen baat hebben bij progesteronafgevende spiraaltjes, die het bloedverlies tijdens de menstruatie verminderen. Kramppijn blijft over het algemeen beperkt tot de eerste paar maanden van het gebruik van het spiraaltje. Abnormaal bloedverlies of spotting en krampen kunnen met niet-steroïde pijnstillers (NSAID’s) worden behandeld. Het is gebruikelijk om patiënten aan te bevelen om bij het begin van de eerste menstruatie na plaatsing van het spiraaltje de eerste dagen rond de klok NSAID’s in te nemen.

Perforatie/expulsie. Perforaties houden meestal verband met het inbrengen en de ervaring van de arts. Perforatie van de baarmoeder is zeldzaam wanneer het spiraaltje wordt ingebracht door ervaren artsen, en komt slechts in ongeveer 0,1% van de gevallen voor. Vaak wordt perforatie tijdens het inbrengen veroorzaakt doordat de positie van de baarmoeder niet goed wordt ingeschat en het baarmoederhalskanaal niet nauwkeurig wordt bepaald. Zelden veroorzaken dergelijke perforaties letsel aan het bekken of de abdominale organen. Vaak wordt een perforatie pas ontdekt bij een routine gynaecologisch onderzoek, wanneer wordt vastgesteld dat het implantaat niet aanwezig is. Tenzij er een overmatige bloeding is die wijst op een scheuring van een baarmoedervat, moet het perforerende spiraaltje onmiddellijk uit de buikholte worden verwijderd, maar dit is geen spoedgeval.

Als een patiënte geen spiraaltje kan ontdekken, kan dit wijzen op perforatie of expulsie. In het algemeen moet de patiënt ervan worden verzekerd dat het niet kunnen voelen van een draad meestal betekent dat de draden zijn ingetrokken en niet dat het spiraaltje de baarmoeder heeft geperforeerd of is uitgedreven. Het onvermogen om de touwtjes in het baarmoederhalskanaal te zien, vooral als de inbrenghuls te kort is afgesneden, is een veel voorkomend probleem bij vervolgbezoeken aan het IUD. Het voorzichtig ronddraaien van een cytologisch borsteltje in het baarmoederhalskanaal zal vaak helpen de slierten te identificeren.

De positie van het spiraaltje kan het best worden bepaald met een echografie of, als die niet beschikbaar is, met anteroposterieure, laterale en oblique opnamen van het bekken met een radio-opake marker (d.w.z. een baarmoedersound) in de baarmoederholte. Als wordt vastgesteld dat het spiraaltje zich in de baarmoederholte bevindt, kunnen de patiënt en de arts gerustgesteld worden. Een gedeeltelijk geperforeerd of ingebed IUD moet worden verwijderd; dit kan worden gedaan via hysteroscopie of met cervicale dilatatie en gebruik van een ringtang onder echogeleiding. Dit laatste kan in de praktijk worden gedaan met baarmoederhalsverdoving. Een gedeeltelijk geperforeerd IUD dat niet transcervicaal kan worden verwijderd of dat in de buikholte perforeert, moet via laparoscopie worden verwijderd. Adhesievorming in de buikholte zal binnen 3 dagen na de perforatie optreden, zodat snelle aandacht nodig is. Laparotomie is bijna nooit nodig, behalve in het zeldzame geval van orgaanbeschadiging die uitgebreide reparatie vereist.