Inzichten in chirurgische decompressie van de peroneuszenuw

De peroneuszenuw kan een groot aantal symptomen veroorzaken, variërend van lage rugpijn tot voetverzakking. Deze auteur geeft een handleiding voor het diagnosticeren van de zenuwbeknelling, biedt parels voor het uitvoeren van neurolyse/decompressie en bespreekt de mogelijke gevolgen die dit kan hebben voor patiënten. Een beknelling van de n. peroneus communis (fibula) is een vaker voorkomende pijngenerator dan we klinisch herkennen.1,2 Deze zenuwbeknelling is meestal gemakkelijk te diagnosticeren en chirurgische neurolyse is zeer effectief.3-5 We missen deze diagnose echter vaak of we stellen de diagnose wel en doen niets voor de aandoening. Er is een aanzienlijke prevalentie van subklinische beknelling van de n. peroneus communis (fibula) bij hardlopers, en met aandacht en achterdocht kan de scherpzinnige arts deze zeer vroegtijdig opsporen.6 Beknelling van de n. peroneus communis (fibula) kan een breed scala van symptomen veroorzaken bij patiënten met dezelfde etiologie. Het meest duidelijk en bijna universeel herkend is wanneer er een zodanige mate van zenuwbeschadiging is dat er een doorgezakte voet is ontstaan. Wanneer de aandoening dit punt heeft bereikt, kan decompressie van de perifere zenuw helaas weinig succes hebben. Lichte symptomen kunnen variëren van aanhoudende pijn na een knieprothese-operatie (zeer vaak voorkomend en bijna nooit herkend door de orthopedisch chirurg die de operatie heeft uitgevoerd) tot lage rugpijn of soms gewoon een gevoel van zwakte in de voet. Patiënten kunnen klagen over de gebruikelijke zenuwsymptomen zoals branderigheid of gevoelloosheid, maar klagen ook vaak over een gevoel van beklemming in hun been of “pijn in de enkel”. Een beknelling van de n. peroneus communis (fibula) gaat vaak gepaard met betrokkenheid van de lage rug in een dubbel beknellingsfenomeen.

A Guide To The Anatomy Of The Common Peroneal (Fibular) Nerve

Anatomisten verwijzen nu naar de n. peroneus communis als de n. fibula communis met verdelingen in de diepe en oppervlakkige fibulaezenuwen. De ischiaszenuw ontspringt uit de L4, L5, S1, S2 en S3 zenuwwortels in de plexus sacralis van de onderrug. De n. ischiadicus splitst zich variabel, van proximale delingspatronen in het bovenbeen tot distale delingen tot in de fossa poplitea, in zijn twee eindtakken: de n. tibialis en de n. peroneus fibularis.8 Wanneer de n. peroneus fibularis rond het laterale aspect van het been loopt, ligt hij tegen de hals van het fibula met de fascie van de m. peroneus longus superficialis, die een zeer nauwe tunnel vormt. Op dit niveau zijn er talrijke motorische takken die innerveren in de n. peroneus (fibula) longus, die zich verdeelt in zijn oppervlakkige en diepe takken. Deze bifurcatie kan variabel zijn ter hoogte van de feitelijke splitsing en de zenuw heeft op dit niveau zeer weinig excursiemogelijkheden in tegenstelling tot zijn laxiteit in de fossa poplitea. Vaak is er een zeer dichte band van de diepe fascie van de m. peroneus (fibula) longus aan het meest posterieure gedeelte van de spier, die de zenuw naar beneden op het oppervlak van de hals van de fibula bindt. De combinatie van deze twee anatomische factoren maakt deze zenuw bijzonder vatbaar voor beknelling. Een voorbeeld hiervan is hoe vaak deze zenuw geblesseerd raakt bij een inversie enkelverstuiking.9 De patiënt kan maanden na het letsel nog klagen over “enkel “pijn en het is voor de behandelaar moeilijk om proximaal naar dit niveau te kijken voor het diagnostische antwoord. De n. peroneus communis (fibula) heeft twee eindtakken: de n. peroneus diep en de n. peroneus superficialis (fibula). De diepe n. peroneus fibula levert de musculaire innervatie voor de extensor hallucis longus pees, de tibialis anterior pees en de extensor digitorum longus pees. De oppervlakkige n. peroneus (fibula) verzorgt de innervatie van de n. peroneus longus (fibula) en de n. peroneus brevis (fibula). De n. peroneus communis en zijn twee eindtakken zorgen voor een groot oppervlak van neurosensore sensatie van de huid met een corresponderend groot gebied op de corticale kaart. Dit kan moeilijk blijken wanneer een deel of het geheel van deze zenuwverdeling gedenerviceerd is door verwonding of chirurgie.

Wat u moet weten over de diagnose van zenuwbeknelling

De diagnose van beknelling van de n. peroneus communis (fibula) is zeer gemakkelijk voor de ervaren arts, maar de onervaren arts met weinig ervaring en kennis van de perifere zenuwen van de onderste extremiteiten herkent de diagnose bijna nooit. Dit zou niet het geval moeten zijn, want er zijn drie eenvoudige dingen waarmee zelfs de onervaren arts, vanuit het oogpunt van perifere zenuwchirurgie, er vrijwel zeker van kan zijn dat een juiste en tijdige diagnose is gesteld. Ten eerste, een grondige anamnese van de huidige ziekte. Ten tweede, voer specifieke motorische krachttesten uit. Tenslotte moet de aanwezigheid van een lokale provocatie en/of Tinel’s teken op de bekende plaats van beknelling worden nagegaan.10,11 Men kan aanvullende diagnostische testen uitvoeren met zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en de Pressure Specified Sensory Device (PSSD, Sensory Management Services), of via meting van de galvanische huidrespons.12-14 Zoals met elke aanvullende testmodaliteit, weet de scherpzinnige behandelaar dat deze testen geen diagnose stellen, maar helpen de diagnose te verrijken met deskundig klinisch onderzoek. Deze tests geven ook een maat voor de mate van zenuwbetrokkenheid, die als basis kan dienen voor toekomstige evaluatie na interventionele behandeling. De PSSD en galvanische huidrespons onderzoeken zijn niet-pijnlijke testen, en men kan ze postoperatief gebruiken om de zenuwrespons na interventie te evalueren. In mijn klinische ervaring zijn de elektrodiagnostische testen tot 50% van de tijd fout-negatief. De voorgeschiedenis van de huidige ziekte is zeer belangrijk omdat het de zorgverlener een schat aan informatie geeft, die soms het verschil kan betekenen tussen een succesvol resultaat en zelfs het redden van het leven van de patiënt. Hoewel het extreem klinkt, moet de geschiedenis van een plotselinge klapvoet bij een jonge, verder gezonde patiënt zonder stofwisselingsziekte en zonder een recente traumageschiedenis die uit het interview naar voren komt, de meest ervaren arts uiterst wantrouwig maken ten aanzien van de waarschijnlijkheid dat er een laesie van het centrale zenuwstelsel bestaat. Als er geen provocatieteken is bij de hals van het kuitbeen, stuur de patiënt dan onmiddellijk door voor een neurologisch consult, waarbij ook magnetische resonantiebeelden (MRI’s) van de wervelkolom en de hersenen worden gemaakt. Dit kan het leven van een patiënt redden. De meeste symptomen van een beknelling van de nervus peroneus (fibula) treden traag op, zelfs bij patiënten met een voorgeschiedenis van een ernstige verstuiking van de enkel. De symptomen verschijnen op middelbare leeftijd of later, en gaan vaak gepaard met een onderliggende stofwisselingsziekte zoals diabetes, pre-diabetes, het metabool syndroom of andere stofwisselingsziekten. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten met een beknelling van de nervus peroneus communis (fibula) alleen symptomen van pijn in de enkel of aan de bovenzijde van de voet hebben, en geen idee hebben dat hun letsel proximaal aan de hals van de fibula zit. Patiënten krijgen vaak een verkeerde diagnose van het sinus tarsi syndroom terwijl ze in werkelijkheid een proximale zenuwbeknelling hebben. Dit is heel gemakkelijk te diagnosticeren.

Keuzes voor het klinisch onderzoek

De aanwezigheid van een Tinel’s teken of provocatieteken ter hoogte van de hals van de fibula is zeer suggestief voor een beknelling van de n. peroneus communis (fibula).15 Omdat er vaak ook andere zenuwbeknellingen samengaan met deze beknelling, moet men alle gebieden van bekende beknelling in de onderste extremiteit evalueren. Dit omvat de oppervlakkige n. peroneus (fibula) ter hoogte van de foramina, de diepe n. peroneus (fibula) op het dorsum van de voet, de tarsale tunnel (die bestaat uit de n. tibialis, mediale en laterale plantaire zenuwen in de porta pedis, en de mediale n. calcaneus) ter hoogte van de mediale enkel, en de proximale n. tibialis ter hoogte van de soleal sling. Manueel testen van het gevoel zowel met lichte aanraking als met tweepuntsdiscriminatie kan de arts informatie verschaffen over de gebruikelijke innervatiepatronen van deze zenuwen. Aanvullend testen met de PSSD is veel gevoeliger en specifieker dan met manueel testen, en kan een schat aan informatie opleveren over alle zenuwverdelingen die getest zijn. Tegen de tijd dat een patiënt een verlies van één-punts discriminatie vertoont met het 5.07 monofilament, is er sprake van ernstige zenuwbeschadiging. Naar mijn mening is deze test zo goed als waardeloos bij de evaluatie van perifere zenuwletsels en beknelling. Helaas kan het testen met dit monofilament de zorgverlener de indruk geven dat er geen zenuwpathologie is terwijl de patiënt deze wel kan onderscheiden en dit vertraagt de noodzakelijke behandeling vanwege de verkeerde indruk dat de zenuw functioneert omdat de patiënt deze kan “voelen”. Het testen van de motorische kracht is om verschillende redenen van kritiek belang. Ten eerste, verlies van motorische kracht van de extensor hallucis longus of de tibialis anterior is een onheilspellend teken dat er een hoge graad van zenuwbeschadiging is met overeenkomstige beknelling. Dit verlies van motorische kracht geeft een hoge mate van vertrouwen aan de practicus dat de diagnose van een beknelling van de n. peroneus communis (fibula) juist is. Ten tweede kan deze evaluatie een basislijn opleveren waaraan de chirurg zich kan meten na chirurgische neurolyse van de perifere zenuw. Terwijl de 0-5 spierkracht al tientallen jaren in gebruik is bij neurologisch onderzoek, zijn er goedkope dynamometers zoals de microFET2 (Hoggan Scientific). Deze dynamometer kan de kracht van individuele spieren of groepen met extreme nauwkeurigheid meten, waardoor het “giswerk” van welke gradatie een patiënt moet krijgen, overbodig wordt. Dit apparaat geeft een krachtmeting in ponden of Newton, waarop men kan vertrouwen als een nauwkeurige, reproduceerbare meting om te vergelijken met de postoperatieve patiënt. Nog belangrijker bij unilaterale presentaties is dat dynamometrie het aangedane been nauwkeurig kan vergelijken met het niet-aangedane been, zonder subjectiviteit. Ten slotte, als er een meetbaar verlies van motorische kracht is, geeft dit aan dat een definitieve chirurgische ingreep op handen is om een klapvoet en mogelijk blijvende beschadiging van de onderste extremiteit te voorkomen. Voer motorische tests uit voor alle spiergroepen in de gehele onderste extremiteit om andere beknellings- of motorische laesies uit te sluiten en de mogelijkheid van een proximale gecentraliseerde etiologie uit te sluiten. Bij patiënten met een goede heupflexorfunctie kan de zorgverlener er zekerder van zijn dat er geen proximale beknelling is, aangezien deze spiergroep wordt geïnnerveerd door de nervus femoralis en, indien aanwezig, door deze meer proximale beknelling zou kunnen worden beïnvloed. Bij patiënten die binnenkomen met alleen de klacht van pijn in de enkel, moet naast het hierboven beschreven onderzoek ook een radiografische en klinische evaluatie van het enkelgewricht plaatsvinden. Alvorens de diagnose sinus tarsi syndroom te stellen, dat vaak samengaat met proximale zenuwbeknellingen van de n. peroneus communis (fibula) en de n. peroneus superficialis (fibula), dient de hulpverlener deze uit te sluiten. Als er geen klinische tekenen zijn van proximale beknelling, geen motorische zwakte, geen afname van gevoel bij lichte aanraking en tweepuntsdiscriminatie, dan kan men meestal een betrouwbare enige diagnose stellen van het sinus tarsi syndroom, maar artsen zien dit vaak over het hoofd. Als echter blijkt dat beide of één van deze etiologieën aanwezig zijn, dan kan bevestiging van de diagnose met perifere zenuwblokken zeer betrouwbaar zijn. Het gebruik van perifere zenuwblokkades met alleen lidocaïne (Lidoderm, Endo Pharmaceuticals) is een zeer krachtig en nuttig hulpmiddel bij de diagnose van beknellingen van perifere zenuwen. In het geval van de gewone en oppervlakkige peroneus (fibula) zenuwen, raad ik aan de meer distale bekende plaats van beknelling (de oppervlakkige peroneus (fibula) zenuw) op foraminaal niveau te blokkeren met slechts 1 cc van het plaatselijke verdovingsmiddel. Als hierdoor alle pijn in de “enkel” verdwijnt, kan de arts er zeker van zijn dat dit het niveau van de pijngenerator is. Als de arts echter in dezelfde situatie de meer proximale n. peroneus had geblokkeerd en de pijn was verdwenen, dan zou hij niet weten of er werkelijk een meer distale beknelling was die de pijn in de sinus tarsi veroorzaakte of op zijn minst daartoe bijdroeg. Een neurosensorisch testrapport zal een verhoogde tweepunts-discriminatiedrempel laten zien met axonale degeneratie voor alleen de distributie van de n. peroneus communis (fibula) bij een patiënt met een geïsoleerde enkelvoudige entrapment. Het rapport toont wijdverspreid verlies van gevoel bij een patiënt met diabetische perifere neuropathie – zowel één punt als twee punten.

Current Insights On Performing Surgical Neurolysis/Decompression

Decompressie van de nervus peroneus (fibula) is een technisch gemakkelijke operatie voor de ervaren perifere zenuwchirurg, en een moeilijke en gevaarlijke voor de onervaren chirurg. Chirurgen die niet formeel zijn opgeleid in perifere zenuwchirurgie van de onderste extremiteit zouden deze operatie niet moeten uitvoeren, omdat de mogelijke complicatie van zenuwletsel met als gevolg een blijvende klapvoet desastreus is voor de onfortuinlijke patiënt. Voor de opgeleide chirurg die een oordeelkundige techniek kan toepassen, is dit echter een van de meest onmiddellijke en bevredigende operaties aan de onderste ledematen. De positionering van de patiënt en de plaatsing van de incisie zijn van cruciaal belang voor het succes van elke operatie. Dit is vooral het geval bij decompressie van de nervus peroneus communis (fibula). Men moet ervoor zorgen dat de patiënt in rugligging ligt met de knie gebogen en dat een gewicht op de OK-tafel de knie in die positie houdt. Bij het plaatsen van de incisie markeert de chirurg het niveau van de hals van het fibula, dat gemakkelijk te palperen is bij patiënten met een normale body mass index (BMI). Bij patiënten met een hoge BMI kan dit echter moeilijk te palperen zijn. Bij deze patiënten kan men deze anatomische marker met gestrekt been palperen. In zeer ernstige gevallen waarin de fibula niet osseus kan worden gepalpeerd, kan gebruik worden gemaakt van intraoperatieve fluoroscopie. Aangezien de meeste patiënten de neiging hebben hun onderste ledematen te abduceren wanneer zij ontspannen zijn (zoals bij algemene anesthesie), kan de OK-tafel lichtjes van de chirurg weg worden gekanteld, waardoor het been beter in positie wordt gehouden. Het gebruik van tweepolig cauterisatie is verplicht voor hemostase en vermijdt de mogelijkheid van thermische zenuwschade, die problematisch is met monopolair cauterisatie. Aangezien er geen manier is om te weten tot welke diepte thermisch letsel optreedt met monopolaire cauterisatie, zelfs in gevallen waarin de chirurg “het gewoon leuk vindt om het te gebruiken om de huidincisie te maken”, kan deze zenuw slechts millimeters diep in de dermis liggen. Er is geen manier om te weten hoe oppervlakkig deze zenuw ligt totdat hij operatief wordt blootgelegd. Bovendien is er niets vanuit hemostatisch oogpunt dat de chirurg niet adequaat kan aanpakken met bipolaire cauterisatie, waardoor het potentiële risico van monopolaire cauterisatie overbodig wordt. Het gebruik van monopolaire cauterisatie bij chirurgische ingrepen aan de perifere zenuwen van de onderste extremiteit is gevaarlijk en niet volgens de standaard van de zorg. Alvorens de eigenlijke huidincisie te maken, adviseer ik preventieve plaatselijke verdoving met lidocaïne om de mogelijkheid van centralisatie van nociceptie te voorkomen. Afhankelijk van de morfologie van de patiënt, kan er bijna geen onderhuids vet zijn om bot te disseceren of een zeer dikke hoeveelheid bij de hoge BMI patiënt, wat de operatie zeer moeilijk maakt. Vervolgens wordt de diepe fascie geïdentificeerd en losgemaakt van de weefsels eronder, waaronder de zenuw zelf. Een punt van voorzichtigheid is dat eenmaal door dit weefselvlak heen, de zenuw eruit kan zien als een vetbolletje. De chirurg kan uit dit gebied niet veilig iets wegsnijden en mag alleen een stompe dissectie toepassen om de zenuw uit het omringende vet te bevrijden omdat hij al lang in de beknelling zit. Bij patiënten met een stofwisselingsziekte, zoals diabetes, kan deze zenuw het uiterlijk van onderhuids vet aannemen. Onervaren chirurgen hebben deze zenuw helaas aangezien voor een lipoom, om hun vergissing te ontdekken nadat zij deze hadden verwijderd. Nadat de zenuw op dit niveau is afgetekend, kan de chirurg een proximale dissectie uitvoeren om de zenuw los te maken van de fascie in de fossa poplitea. De chirurg kan veilig een vinger gebruiken om deze proximaal in de fossa te disseceren, maar mag deze manoeuvre nooit distaal uitvoeren omdat de kans op beschadiging van de motorische innervatie groot is. In werkelijkheid is dit meestal niet het niveau van de zenuwbeknelling, aangezien de echte beknelling zich onder de buik van de m. peroneus (fibula) longus bevindt, wanneer deze in het laterale compartiment uitmondt. De volgende stap is het uitvoeren van een fasciotomie van de oppervlakkige fascie van de spierbuik, en vervolgens de spier anterieur en mediaal terugtrekken. Hierdoor kan de chirurg de ware plaats van de beknelling goed zien, aangezien de zenuw zichtbaar kan zijn voor en na het binnengaan van het laterale compartiment. Er is vaak een “zandloper” misvorming op dit niveau van beknelling. Op dit punt kan men een neurolyse van de zenuw distaal uitvoeren met uiterste voorzichtigheid om beschadiging van de motorische takken die onder de spier uitkomen te voorkomen. Er kan een beknelling zijn van 1 à 2 cm mediaal van waar de zenuw het laterale compartiment binnenkomt die men moet vrijmaken om een volledige neurolyse te verzekeren. Op dit ogenblik is de zenuwdecompressie in hoofdzaak voltooid met als enige overblijvende stap het verwijderen of doen slinken van eventueel overbodige fascie met bipolaire cauterisatie, die alleen maar tot meer fibrose zal leiden. De chirurg moet er opnieuw op letten dit weefsel zo ver mogelijk van de zenuw weg te halen bij het gebruik van het bipolaire cauterisatieapparaat of bij het wegsnijden van het weefsel. Het sluiten van de huid bestaat meestal uit een intradermale onderbroken hechting zoals 4-0 of 5-0 Monocryl (Ethicon) gevolgd door 5-0 nylon hechtingen naar keuze van de chirurg. Men kan bupivacaïne (Marcaine) injecteren in de huidranden vóór de sluiting om te vermijden dat de lokale anesthesie in contact komt met de n. peroneus communis zelf. Dit maakt postoperatieve pijnbeheersing mogelijk, maar stelt de chirurg tegelijkertijd in staat om de motorische functie van de patiënt onmiddellijk te evalueren op de post-anesthesieafdeling.

Wat u moet weten over postoperatieve behandeling

Patiënten mogen onmiddellijk na de operatie volledig op gewicht zijn en men moet hen aanmoedigen om die dag bescheiden te beginnen lopen. Om de kans op bloeduitstortingen te voorkomen, moet u patiënten adviseren de eerste 48 uur alleen te lopen als dat nodig is. Adviseer hen sterk om herhaaldelijk te beginnen met het buigen en strekken van de knie. Zoals bij alle perifere zenuwchirurgie in de onderste extremiteit, moeten de zenuwen glijden en glijden. Niets kan het uiteindelijke resultaat van perifere zenuwchirurgie zozeer teniet doen als immobilisatie van de patiënt na een neurolyse. Meestal kan men de hechtingen na 14 dagen verwijderen, maar bij patiënten met een metabole ziekte kunnen de hechtingen tot een maand blijven zitten om dehiscentie te voorkomen.

In samenvatting

Entrapment van de n. peroneus communis (fibula) komt vaak voor en wordt vaak pas herkend bij ernstig motorisch verlies, behalve bij de ervaren arts die een hoge mate van verdenking en klinisch diagnostisch inzicht heeft. Patiënten die zich presenteren met schijnbaar niet-gerelateerde symptomen zouden altijd een evaluatie moeten ondergaan voor beknelling van deze zenuw omdat artsen zo vaak de diagnose missen. Dr. Barrett is Adjunct Professor in het Arizona Podiatric Medical Program aan de Midwestern University College of Health Sciences. Hij is lid van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Dr. Barrett is lid en inkomend voorzitter van de Association of Extremity Nerve Surgeons. De auteur maakt bekend dat hij aandeelhouder is van Sensory Management Services, dat het Pressure Specified Sensory Device (PSSD) vervaardigt. Dit artikel is een uittreksel van een hoofdstuk uit het tekstboek “Practical Pain Management For The Lower Extremity Surgeon,” (in druk) met toestemming van de uitgever, Data Trace. Referenties 1. Campbell WW. Diagnosis and management of common compression and entrapment neuropathies. Neurol Clin. 1997; 15(3):549-567. 2. Damarey B, Demondion X, Wavreille G, Pansini V, Balbi V, Cotten A. Imaging of the nerves of the knee region. Eur J Radiol. 2013; 82(1):27-37. 3. Anselmi SJ. Common peroneal nerve compression. J Am Podiatr Med Assoc. 2006; 96(5):413-417. 4. Fabre T, Piton C, Andre D, Lasseur E, Durandeau A. Peroneal nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(1):47-53. 5. Mont MA, Dellon AL, Chen F, Hungerford MW, Krackow KA, Hungerford DS. The operative treatment of peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(6):863-869. 6. Colak T, Bamac B, Gonener A, Ozbek A, Budak F. Comparison of nerve conduction velocities of lower extremities between runners and controls. J Sci Med Sport. 2005; 8(4):403-410. 7. Crotti FM, Carai A, Carai M, Sgaramella E, Sias W. Entrapment of crural branches of the common peroneal nerve. Acta Neurochir Suppl. 2005; 92:69-70. 8. Canale ST (ed.). Campbell’s Operatieve Orthopedie, negende editie, Mosby, St. Louis, 1998. 9. Sidey JD. Zwakke enkels. A study of common peroneal entrapment neuropathy. Br Med J. 1969; 3(5671):623-626. 10. Dellon AL, Muse VL, Scott ND, et al. A positive Tinel sign as predictor of pain relief or sensory recovery after decompression of chronic tibial nerve compression in patients with diabetic neuropathy. J Reconstr Microsurg. 2012; 28(4):235-240. 11. Lee CH, Dellon AL. Prognostic ability of Tinel sign in determining outcome for decompression surgery in diabetic and nondiabetic neuropathy. Ann Plast Surg. 2004; 53(6):523-527. 12. Ferreira M, Vieira, SAT, Carvalho, VF. Vergelijkende studie van de gevoeligheid van diabetische onderste ledematen met en zonder ulcera met behulp van de PSSD. Acta Ortop Bras 2010; 18(2):71-74. 13. Tassler PL, Dellon AL. Correlatie van metingen van drukperceptie met behulp van de Pressure-Specified Sensory Device met elektrodiagnostische testen. J Occup Environ Med. 1995; 37(7):862-866. 14. Calvet JH, Dupin J, Winiecki H, Schwarz PE. Assessment of small fiber neuropathy through a quick, simple and non invasive method in a German diabetes outpatient clinic. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013; 121(2):80-83. 15. Onde ME, Ozge A, Senol MG, et al. De gevoeligheid van klinische diagnostische methoden bij de diagnose van diabetische neuropathie. J Int Med Res. 2008; 36(1):63-70. Noot van de redactie: Voor verdere lectuur, zie Dr. Barrett’s DPM Blogs, “Podiatric Dogma Overcoming Neuromas And Peripheral Nerve Surgery” op http://tinyurl.com/lpjnrkt, “Avoiding Crippling Cases Of Drop Foot With Early Diagnosis” op http://tinyurl.com/lrqzer3 of “Peering Into The Crystal Ball: When Will The Podiatry Profession Shake Free Of Dogma When It Comes To Nerves?” op http://tinyurl.com/l7zd74q .