Is dit eindelijk het einde van het tellen van calorieën?

Dit artikel verscheen oorspronkelijk in het Winter 2019 nummer van Tufts Nutrition Magazine.
Lulu Hunt Peters is er nooit in geslaagd een begrip te worden. Maar de afslankmethode die ze een eeuw geleden op onze cultuur losliet – het tellen van calorieën – heeft dat meer dan goedgemaakt. “Hierna gaat u calorieën van voedsel eten,” beval de Californische arts de lezers van haar gids Diet and Health uit 1918. “In plaats van te zeggen één snee brood, of een stuk taart, zult u zeggen honderd calorieën van brood, 350 calorieën van taart.” Kijk hoe een supermarktbezoeker de voedingswaarde bestudeert, en je ziet de erfenis van Lulu Hunt Peters.
In de honderd jaar dat Diet and Health het eerste dieetboek was dat op de bestsellerlijsten terechtkwam, zijn er talloze afslankprogramma’s gekomen en gegaan. Maar aan de basis van veel van deze programma’s stond het idee om obsessief het aantal calorieën bij te houden om kilo’s kwijt te raken. Dat idee is vandaag de dag nog steeds geldig. In plaats van “trendy, nationaal geadverteerde diëten” te volgen, schreef een medewerker aan een Journal of the American Medical Association van januari 2018, een nummer gewijd aan het onderwerp obesitas, “is het beter voor artsen om patiënten te adviseren om hun huidige eetgewoonten te beoordelen en vervolgens aan te passen en hun calorie-inname te verminderen door calorieën te tellen.”
En toch. Dieetveteranen kunnen je vertellen dat succesvol gewichtsverlies op lange termijn vaak niet mogelijk is met een simpele formule van “calorieën in/calorieën uit”. Veel voedingsdeskundigen zijn het daarmee eens. Een groeiende hoeveelheid wetenschappelijk bewijs, hoewel nog steeds zeer controversieel, suggereert dat de focus op calorieën helemaal moet worden losgelaten. “Op de korte termijn werkt het tellen van calorieën geweldig,” zei Dariush Mozaffarian, decaan van de Friedman School of Nutrition Science and Policy aan Tufts. “Als je je calorieën vermindert, ongeacht de samenstelling van je dieet, zul je gedurende een paar maanden gewicht verliezen. Dat is waarom alle fad diëten in het begin werken.” Maar uiteindelijk zal het lichaam terugvechten en zal het gewicht terugkeren.
Bedenk de ervaring van Julia Kozlov, een financieel directeur in Zuid-Californië met twee tieners thuis, die in 2017 een van de populaire apps voor het tellen van calorieën op de smartphone begon te gebruiken. Wanneer haar baan haar gevangen aan haar bureau vond met de stress van maandafsluitingen, at ze willekeurige combinaties van voedingsmiddelen. Het maakte niet uit wat het was, zolang ze maar onder haar caloriegrens bleven – een getal dat ze met eenzijdige toewijding in de gaten hield. “Het was het moeilijkste om al die calorieën te tellen,” herinnert ze zich. “Ik maakte een spreadsheet. Ik maakte mezelf gek.”

Ondanks al haar harde werk kwam Kozlov in ongeveer zeven maanden tijd tien kilo aan, een ontwikkeling die haar frustreerde en ernstige zorgen baarde. Op een gegeven moment maakte ze zich zo’n zorgen over haar gezondheid dat ze een afspraak maakte om naar de dokter te gaan. “Zit ik in de perimenopauze? Heb ik een schildklierprobleem?” vroeg ze. “Is er iets mis met me?”

Met vijfenveertig miljoen Amerikanen die elk jaar aan een dieet beginnen, stellen velen van ons zich diezelfde vraag. Twee van de drie volwassenen in de Verenigde Staten voldoen aan de klinische definitie van overgewicht of obesitas, een cijfer dat in de afgelopen halve eeuw meer dan verdubbeld is. De behandeling van de chronische ziekten die het gevolg zijn van de obesitasepidemie, met name diabetes type 2 en hart- en vaatziekten, kost de Verenigde Staten jaarlijks meer dan 147 miljard dollar. Ter vergelijking: de jaarlijkse begrotingen van de National Institutes of Health, de Centers for Disease Control and Prevention, en de Food and Drug Administration bedragen samen slechts ongeveer 53 miljard dollar. Dus hoe kunnen we de ingewikkelde relatie tussen voedselinname, voeding, gezondheid, fysiologie, metabolisme en gewichtsverlies ontwarren?

Elke dag ziet Jillian Reece in het Tufts Medical Center mensen van wie de gezondheid afhangt van hun gewichtsverlies en het behoud daarvan. Als geregistreerd diëtiste begeleidt ze patiënten in het Weight and Wellness Center van het ziekenhuis. Sommigen komen voor een korte consultatie, anderen ondergaan medische of chirurgische ingrepen. Bijna allemaal hebben ze een Body Mass Index (BMI) van minstens vijfentwintig, waardoor ze klinisch overgewicht hebben, en de meesten voldoen aan de definitie van obesitas.

plaatje met denkend gezicht

Bij hun eerste bezoek weten veel van Reece’s patiënten niet waar ze moeten beginnen met het navigeren door het verwarrende struikgewas van afslankadviezen die ze in de loop der jaren hebben gekregen. Dus vallen ze vaak terug op iets dat logisch lijkt te zijn: calorieën tellen. “De vraag die we vaak krijgen is: ‘Naar hoeveel calorieën moet ik kijken, kunt u me een schatting geven, een getal?'” zei Reece. Immers, de 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans adviseert dat om gewicht te verliezen de meeste vrouwen hun dagelijkse calorieën moeten plafonneren op 1.200 tot 1.500, en de meeste mannen op 1.500 tot 1.800. Hoewel mensen zullen aandringen op getallen, zei Reece, zijn ze een “zeer eenvoudige manier om een zeer complexe vraag te beantwoorden.”
Het probleem, zei Mozaffarian, is dat de formule van “calorieën in/calorieën uit” “schromelijk overgesimplificeerd” is. Het veronderstelt dat elk menselijk lichaam als een emmer is, die bovenaan gevuld wordt met calorieën en onderaan leeggemaakt wordt van calorieën. Dat is helemaal niet wat er gebeurt. “Voedsel vertegenwoordigt niet alleen calorieën. Voedsel vertegenwoordigt eerder informatie, signalen die meerdere complexe biologische paden in ons lichaam beïnvloeden en met elkaar interageren,” zei hij. “En op lange termijn zijn het de effecten van een voedingsmiddel op deze paden, en niet zozeer de calorieën in dat voedingsmiddel, die ons gewicht bepalen.”
Calorie voor calorie hebben verschillende voedingsmiddelen verschillende effecten op belangrijke paden in ons lichaam, waaronder die met betrekking tot onze hersenen, lever, insuline en andere hormoonreacties, vetcellen en darmmicrobioom. Steeds meer onderzoek wijst uit dat verschillende voedingsmiddelen zelfs invloed hebben op onze stofwisselingssnelheid – de hoeveelheid energie die we verbruiken. Op basis van deze effecten kunnen de verschillende voedingsmiddelen die we eten, zelfs als ze vergelijkbare calorische waarden hebben, het op de lange termijn gemakkelijker of moeilijker maken voor ons lichaam om onze honger, volheid, onbewuste verlangens en stofwisseling te reguleren en een gezond gewicht te behouden.
Het darmmicrobioom – de gemeenschap van bacteriën in onze dikke darm – lijkt vooral belangrijk te zijn. Hoewel twee voedingsmiddelen dezelfde calorieën kunnen bevatten, kunnen de calorieën op een andere manier over de lichaamscellen worden verdeeld dan over de cellen van de bacteriën in de darm. Zo wordt bijvoorbeeld zetmeel in een geraffineerde graansoort (zoals wit brood en de meeste ontbijtgranen) volledig verteerd in de maag en de dunne darm, waarbij weinig of geen van de calorieën de bacteriën in de dikke darm bereiken. Zetmeel in een gedeeltelijk intact volkoren graan zoals haver – of in minimaal bewerkt voedsel zoals bonen of groenten – wordt daarentegen beschermd tegen verteringsenzymen door de vezelstructuur van het voedsel. Het onverteerde zetmeel (en de calorieën) kan dus de dikke darm bereiken, waar het onze darmbacteriën kan voeden. Het totale gebruik van calorieën door het lichaam is in de meeste gevallen hetzelfde, maar de calorieën worden anders verdeeld.
Geconfronteerd met dit soort complexiteit is het moeilijk om met één “gouden regel” te komen voor het bereiken van een gezond gewicht. Decennialang werden bijvoorbeeld alle vetten als groep gezien als de boosdoener van het Amerikaanse dieet. Maar onderzoek door Mozaffarian en anderen heeft aangetoond dat die karakterisering een vergissing was. Ondertussen hebben veel van de populaire slagzinnen van vandaag – “koolhydraatarm”, “plantaardig”, “vegetarisch” – allemaal de neiging misleidend te zijn omdat ze te eenvoudig en te eng geïnterpreteerd kunnen worden. “Een van de ongelukkige waarheden,” zei Mozaffarian, “is dat er geen eenvoudige, één-woord beschrijving van een gezond dieet bestaat.”

Enkele ogenschijnlijk succesvolle dieetprogramma’s kunnen ook leiden tot verwarring over oorzaak en gevolg. Kijk naar het Atkins-dieet met weinig koolhydraten en veel vet, dat periodiek in populariteit toeneemt en de voorloper is van de huidige “keto” en “paleo” rages. Robert Atkins veronderstelde dat door het lichaam in ketogenese te brengen, het proces van het afbreken van opgeslagen vetmoleculen voor energie, duurzaam gewichtsverlies werd bereikt. “Atkins had gelijk over het belang van het vermijden van geraffineerd zetmeel en suiker,” zei Mozaffarian. “Maar, alle koolhydraten zijn niet schadelijk. Het is nu vrij duidelijk dat lage doses van langzaam verteerbare koolhydraten, zoals in fruit, bonen en niet-zetmeelrijke groenten, geen probleem zijn. En, simpelweg het vermijden van geraffineerd zetmeel en suiker kan leiden tot aanzienlijk gewichtsverlies, zonder activering van ketogenese.” (Het Atkins dieet is herzien om tenminste gedeeltelijk deze nieuwste wetenschap te incorporeren.)
Wat niet wil zeggen dat het Atkins dieet niet heeft geholpen om een belangrijke les te verduidelijken: dat het strikt tellen van calorieën onnodig is. “Waar het Atkins-dieet gelijk in had, was het negeren van het tellen van calorieën. Het heeft geen calorie limieten,” zei Mozaffarian. “En dat blaast de hypothese van het tellen van calorieën uit het water. In het afgelopen jaar hebben twee studies – een gepubliceerd in februari 2018 in het Journal of the American Medical Association, een andere in november 2018 in BMJ – significant gewichtsverlies gemeld bij volwassenen die geen calorieën telden.
Wat de deelnemers aan die studie wel deden, was gezond voedsel eten. Het soort dieet dat, zoals Mozaffarian het zegt, “rijk is aan voedingsmiddelen die leven doen ontstaan”-voedingsmiddelen die groeien wanneer je ze plant. Dat betekent veel fruit, noten, zaden, bonen, niet-zetmeelrijke groenten, en minimaal bewerkte volle granen, evenals plantaardige oliën gewonnen uit deze voedingsmiddelen. Gefermenteerde voedingsmiddelen zoals yoghurt en kaas lijken ook voordelen te bieden, benadrukte hij. En een gezond dieet vermijdt voedingsmiddelen die rijk zijn aan geraffineerd zetmeel en toegevoegde suiker, die leiden tot pieken in de bloedsuikerspiegel en insuline.
Kijk naar decennia van wetenschappelijk bewijs en één feit wordt duidelijk, zei Mozaffarian. “Wat echt bepalend is voor succes op lange termijn” is niet strikt het aantal calorieën dat we eten.

Rebecca Searl Johnson, in 2007 afgestudeerd aan de Cummings School of Veterinary Medicine van Tufts, heeft in de loop der jaren met een aantal diëten geëxperimenteerd. Ze probeerde voor het eerst Weight Watchers, de grande dame van het gewichtsverlies wereld, toen ze een student was en is op en af het programma een paar keer sinds. Niet lang geleden stapte ze over op calorieën tellen, maar na een eerste verlies stuitte ze op een plateau. “Aan het eind van de dag had ik het echt moeilijk – ik denk dat de meeste mensen het dan moeilijk hebben – en ik wilde echt iets eten,” zei ze. En als ze laat op de dag honger kreeg, maakte ze niet de gezondste keuzes.
Recentelijk keerde Johnson echter terug naar het dieetprogramma en merkte enkele veranderingen. Het programma, dat nu wereldwijd vier miljoen leden heeft, heeft in september de naam WW veranderd in “Wellness that Works”.
WW, dat in 1963 van start ging, heeft de afgelopen twee decennia aan lijners gevraagd om “punten” te tellen, getallen die het bedrijf aan voedingsmiddelen toekende op basis van calorieën, verzadigd vet, koolhydraten en eiwitgehalte. Maar nu heeft WW een systeem ontwikkeld dat helemaal afziet van het tellen van meer dan tweehonderd verschillende voedingsmiddelen – waaronder de meeste groenten, fruit, magere eiwitten en magere yoghurt – die nul punten bijdragen aan de dagelijkse doelstellingen van de leden. Met andere woorden, mensen kunnen er zoveel van eten als ze willen.

“De reden om calorieën niet te tellen is dat ze je niets zeggen over de gezondheid of voedingswaarde van een voedingsmiddel,” aldus Gary D. Foster, WW’s chief scientific officer. “In wezen zijn calorieën een oppervlakkige, holle, lege metriek, als je je zorgen maakt over de algehele gezondheid. Driehonderd calorieën van een vetvrije Griekse yoghurt fruit parfait, of driehonderd calorieën van twee chocolade-chip pannenkoeken, zijn gewoon niet hetzelfde.”
Voor veel weight-watchers is de introductie van zo veel nul-punten voedingsmiddelen-fruit in het bijzonder-omgekeerd lang gevestigde orthodoxies. Maar de stap was niet zo revolutionair, zei Foster. De nul-punten voedingsmiddelen werden gekozen met twee criteria: Ze hebben een laag risico op overeten – hoeveel kipfilet zonder vel wil een mens echt eten? – en ze vormen de “basis voor een gezond eetpatroon”. Het loslaten van de beperkingen op fruit was bijvoorbeeld bedoeld om het beklagenswaardig kleine percentage Amerikanen te ondersteunen dat het aanbevolen dagelijkse aantal groenten en fruit eet.
“We nemen onze verantwoordelijkheid serieus om mensen aan te moedigen gezonder te eten, niet alleen om minder calorieën te eten,” zei Foster. “Als je alleen de calorieën bijhoudt, is dat maar de helft van het beeld.”

Susan Roberts heeft veel tijd besteed aan nadenken over gewichtsverlies. Ze is hoofd van het Energy Metabolism Laboratory bij het Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on Aging bij Tufts, professor aan de Friedman School en professor in de psychiatrie aan de Tufts Medical School. Ze publiceerde meer dan tweehonderd artikelen over gewichtsverlies en ontwikkelde een online programma om gewicht te verliezen, The “I” Diet, gebaseerd op het wetenschappelijk onderbouwde idee dat mensen hun hersenen kunnen hertrainen en hun gedrag kunnen aanpassen om hunkeren naar en overeten te voorkomen. En ze heeft zelf geworsteld met haar gewicht – ze kwam vijftig pond aan na de geboorte van haar dochter en raakte het daarna weer kwijt – dus ze begrijpt de beperkingen van een dieet dat zich uitsluitend richt op het tellen van calorieën.
“Ik denk dat als mensen zeggen dat het tijd is om te stoppen met focussen op calorieën, ze vaak bedoelen dat het tellen van calorieën niet werkt, en daar ben ik het helemaal mee eens,” zei Roberts. “Het is vervelend, onnauwkeurig en het zet je op een mislukking af.”
Maar tegelijkertijd stelt ze dat het tegenovergestelde uiterste – eten alsof calorieën er niet toe doen – ook gedoemd is te mislukken. “Alle afslankplannen proberen mensen op de een of andere manier minder calorieën te laten eten,” zei Roberts. “Degenen die gevoelig zijn voor gewichtstoename kunnen altijd iets eten. Hun vertellen dat ze niet aan calorieën moeten denken is gewoon vragen om problemen.” (Hoewel Roberts en Mozaffarian het eens zijn over veel aspecten van de voedingswetenschap, is hij het niet eens met dit punt – er is nog steeds onenigheid onder deskundigen over de vraag of calorieën überhaupt moeten worden bijgehouden.)
In plaats van gewichtsverlies te zien als een kwestie van calorieën tellen versus dieet samenstelling, zegt Roberts dat het doel van een gewichtsverlies programma zou moeten zijn om ondersteuning te bieden en gedrag te veranderen, zodat mensen anders gaan eten en vervolgens bij deze nieuwe, gezondere gewoonten blijven. Dat is een deel van de reden waarom ze een online ondersteuningsprogramma heeft ontwikkeld om deelnemers te helpen zich aan het programma te houden dat ze in The “I” Diet heeft beschreven. “Het bewijs zit in de pudding,” zei ze. “Het komt allemaal neer op het vinden van manieren om mensen te helpen minder te eten.”
Een belangrijke manier om dat te bereiken, vertelt Reece haar patiënten in het Tufts Medical Center, is door het probleem van de portiegrootte aan te pakken. Als mensen haar kantoor binnenlopen, vragen ze vaak of ze haar lunch niet storen. Op het eerste gezicht ziet het bord met gegrilde kip, aardappelpuree, wortels en broccoli aan de zijkant van haar bureau er smakelijk uit – zelfs als je je realiseert dat het allemaal plastic is, ziet het er nog steeds smakelijk uit.
Het nepvoedsel is er om optimale portiegroottes te illustreren, een uitdaging in een steeds groter wordende eetcultuur. Zelfs als Reece’s patiënten proberen calorieën te tellen, eten ze vaak onbedoeld te weinig. Soms, nadat ze haar hebben verteld dat ze drie ons kip hebben gegeten voor het avondeten, houdt ze de portie demonstratiekip omhoog – “zo?” vraagt ze. Bijna altijd blijkt dat ze in werkelijkheid meer dan negen ons hebben gegeten, het drievoudige van de aanbevolen portie – als porties zo groot worden, kunnen de calorieën flink oplopen. “Zeggen dat calorieën tellen dood is, betekent niet dat het concept van energiebalans dood is,” zei Reece. “Je kunt het totaal aantal calorieën laag houden zonder je daarop te hoeven concentreren.”