JOP. Journal of the Pancreas

Keywords

Diabetic Ketoacidosis; Hyperlipidemias; Hypertriglyceridemia

INTRODUCTION

Diabetic ketoacidosis is een acute levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus. Tot 30% van de patiënten met nieuw gediagnosticeerde diabetes presenteert zich met diabetische ketoacidose bij het begin. Diabetische ketoacidose wordt gedefinieerd door het drietal hyperglykemie (bloedglucose hoger dan 13,9 mmol/L/ (d.w.z. 250 mg/dL), ketonemie/ketonurie, en acidemie (pH gelijk aan of lager dan 7,3 en serumbicarbonaat gelijk aan of lager dan 15 mmol/L) . Een lichte stijging van de serumlipidenconcentraties is een algemeen kenmerk van ongecontroleerde, onbehandelde diabetes, maar significante hyperlipidemie wordt bij kinderen te weinig gerapporteerd. Het wordt vaak over het hoofd gezien bij diabetische ketoacidose. Wij rapporteren een 2-jarig meisje met nieuw ontstane type 1 diabetes mellitus, die zich presenteerde met ernstige diabetische ketoacidose en ernstige hyperlipidemie.

CASE REPORT

Een voorheen gezond 2-jarig Afro-Amerikaans meisje presenteerde zich met braken en buikpijn gedurende 2 dagen. Ze had geen koorts, hoest of diarree. Haar ouders beschreven ook frequent urineren en toegenomen dorst in combinatie met gewichtsverlies, ondanks een goede eetlust, gedurende de laatste drie maanden. De medische voorgeschiedenis was onopvallend en de familiegeschiedenis was negatief voor diabetes.

Bij aankomst op de spoedeisende hulp braakte ze, was ernstig gedeshydrateerd en had een snelle, maar oppervlakkige ademhaling (hyperventileren met Kussmaul-ademhaling) met acetongeur. Haar lichamelijk onderzoek omvatte een hartslag van 146 slagen / min, bloeddruk van 100/66 mmHg, ademfrequentie van 26 ademhalingen / min, en temperatuur van 37,7 ° C (99,8 ° F). Haar groeiparameters (Figuur 1) waren als volgt: gewicht 11,8 kg (10-25e percentiel) en lengte 86 cm (5e percentiel). Haar slijmvliezen waren droog en de capillaire refill was meer dan 5 seconden. Haar haar was bleek en dun. Haar borstkas was goed te ausculteren met bilaterale ademhalingsgeluiden. Haar abdomen was zacht maar gevoelig. Er was geen hepatosplenomegalie of palpabele massa’s. De rest van haar onderzoek was onopvallend.

Figuur 1.

Afname van bloed voor onderzoek toonde een melkachtig (lipemisch) uiterlijk (figuur 2). De serumchemie vertoonde abnormale waarden voor bloedglucose (22,4 mmol/L, referentiebereik 3,8-6,5 mmol/L; 403 mg/dL, referentiebereik 70-118 mg/dL), natrium (108 mEq/L, referentiebereik 137-147 mEq/L), kalium (2,8 mEq/L, referentiebereik 3.6-5,2 mEq/L), chloride (85 mEq/L, referentiebereik 99-112 mEq/L), bicarbonaat (3 mEq/L, referentiebereik 23-32 mEq/L), en serumcreatinine (760,2 μmol/L, referentiebereik 53,0-114,9 μmol/L; 8,6 mg/dL, referentiebereik 0,6-1,3 mg/dL). Anderzijds was de bloedureumstikstof normaal (4,3 mmol/L, referentiebereik 2,4-6,4 mmol/L; 12 mg/dL, referentiebereik 7-18 mg/dL). Het initiële bloedgas toonde pH 6,89 (referentiebereik 7,32-7,42) en een base tekort van 29 mmol/L (referentiebereik -3,3-1,2 mmol/L). De serumacetonen waren matig en de gemeten serumosmolaliteit was 287 mosm/kg (referentiebereik 277-302 mosm/kg). Het serumtriglyceridengehalte was 19,4 mmol/L (referentiebereik 0,39-1,24 mmol/L; 1.721 mg/dL, referentiebereik 35-110 mg/dL) en het totale cholesterolgehalte was 25,8 mmol/L (referentiebereik 0-5,1 mmol/L; 1.001 mg/dL, referentiebereik 0-200 mg/dL). Haar urineonderzoek toonde een soortelijk gewicht van 1,027 (referentiebereik 1,005-1,035), +3 ketonen en glucose. Serum amylase en lipase waren normaal. De initiële geglycosyleerde hemoglobine was 24,9% (referentie range 0-5,7%). Anti-glutaminezuur decarboxylase (GAD65) antilichaam was positief, maar de islet cel en insuline auto-antilichamen waren negatief. De schildklierfunctietests waren normaal.

Figuur 2. Lipemisch uiterlijk van bloedmonster.

Ze werd geëvalueerd op de aanwezigheid van xanthomen en lipemia retinalis, die beide afwezig waren. Ze werd opgenomen op de intensive care-afdeling en behandeld met intraveneuze vloeistof (volume reanimatie) en insuline-infuus volgens het standaard diabetische ketoacidose-protocol. De hyperlipidemie verbeterde met het oplossen van de diabetische ketoacidose en de serumelektrolyten keerden terug naar normaal. De laboratoriumwaarden, tijdens het ziekenhuis verloop zijn in tabel 1 en 2. Ze werd 9 dagen na de ziekenhuisopname ontslagen. Ze werd gevolgd in onze endocriene kliniek en haar lipidenprofiel bleef normaal.

DISCUSSIE

Diabetische ketoacidose komt meestal voor bij patiënten met diabetes die zich niet aan de regels houden. Het kan ook voorkomen bij patiënten met beginnende diabetes die een absoluut insulinetekort hebben. Insuline beïnvloedt niet alleen het glucosemetabolisme, maar ook het eiwit- en lipidenmetabolisme. De stoornis van het vetmetabolisme bij diabetes mellitus is al vele jaren bekend. Insuline remt de lipolyse, waardoor de toevoer van vrije vetzuren naar de lever voor ketogenese afneemt. Insuline verhoogt ook de klaring van triglyceriderijke chylomicronen uit de circulatie door stimulering van lipoproteïnelipase, een extracellulair enzym dat aanwezig is in de capillaire wand van de meeste weefsels, met name vetweefsel, hartspieren en skeletspieren. Lipoproteïnelipase breekt triglyceriden af in monoglyceriden, vetzuren en glycerol. De ontstane vetzuren worden vervolgens opgenomen door spier- en vetweefsel, waar zij worden geoxideerd of opgeslagen. Chylomicronresten worden opgenomen door de lever, waar lysosomen apolipoproteïne en cholesterolester afbreken tot cholesterol, vetzuur en aminozuur. De lever produceert op zijn beurt lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid (Very Low Density Lipoproteins – VLDL), die bestaan uit triglyceriden en van de lever naar de perifere weefsels worden vervoerd, waar de triglyceriden worden afgebroken door lipoproteïnelipase. Dit weefselspecifieke effect van insuline op lipoproteïnelipase resulteert in de afleiding van triglyceriden naar vetweefsel voor opslag

Onder hypoinsulinemische omstandigheden, zoals ongecontroleerde diabetes mellitus, is de vetmobilisatie sterk verhoogd en de vetzuivering verminderd, wat resulteert in een overaanbod van vrije vetzuren aan de lever. Deze toename van de lipolyse en de afname van het gebruik en de uitscheiding resulteert in hyperlipidemie bij patiënten met insulinetekort. Nieuw gediagnosticeerde patiënten met type 1 diabetes mellitus, die zich presenteren met diabetische ketoacidose hebben een absoluut insuline tekort dat kan resulteren in ernstige hyperlipidemie zoals gezien bij onze patiënt. De herkenning van deze associatie is belangrijk omdat ernstige hypertriglyceridemie diabetische ketoacidose kan compliceren door de ontwikkeling van pancreatitis, wat de morbiditeit en mortaliteit kan verhogen. Aangezien het sterftecijfer hoger is bij kinderen jonger dan 5 jaar die zich presenteren met diabetische ketoacidose, kan het verstandig zijn om hen te screenen op hyperlipidemie en, indien aanwezig, op pancreatitis.

De extreem abnormale triglyceride-spiegel kan wijzen op de aanwezigheid van LPL-deficiëntie (type 1 hyperlipidemie) of deficiëntie van apolipoproteïne C II, vooral als de lipide-afwijkingen blijven bestaan na het oplossen van diabetische ketoacidose en controle van de diabetes, en genetisch onderzoek kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten.

Ook bij onze patiënt was het serum creatinine aanzienlijk verhoogd bij presentatie, maar keerde terug naar normaal na correctie van dehydratie en acidose. Wij nemen aan dat ernstige dehydratie de oorzaak kan zijn geweest van acute nierdecompensatie.

CONCLUSIE

Een ernstige hyperlipidemie die lipemisch serum veroorzaakt bij patiënten met diabetische ketoacidose wordt zelden gemeld bij kinderen jonger dan 3 jaar. Het risico op sterfte bij ernstige diabetische ketoacidose is veel hoger bij zeer jonge kinderen. Diabetische ketoacidose geassocieerd met hypertriglyceridemie, zoals waargenomen bij onze patiënt, kan dit risico verder verhogen. Vroegtijdige herkenning van type 1 diabetes mellitus door herkenning van symptomen en verschijnselen, zoals polyurie, polydipsie, niet aankomen ondanks toename van de eetlust, kan ernstige morbiditeit en mortaliteit voorkomen. Wij suggereren dat het lipidengehalte moet worden gecontroleerd bij kinderen, ongeacht hun leeftijd, bij presentatie van slecht gecontroleerde diabetes of diabetische ketoacidose.

Conflict of interest

De auteurs hebben geen potentiële belangenconflicten

1. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Aanwezigheid van diabeticketoacidose bij diagnose van diabetes mellitus bij jongeren: de Search forDiabetes in Youth Study. Pediatrics. May 2008;121(5):e1258-66.
2. Smith CP, Firth D, Bennett S, et al. Ketoacidosis occurring in new diagnosed and established diabetic children. ActaPaediatr.May 1998;87(5):537-541.
3. Rewers A, Chase HP, Mackenzie T, et al. Predictors of acutecomplications in children with type 1 diabetes. JAMA. May 152002;287(19):2511-2518.
4. Trachtenbarg DE. Diabetische ketoacidose. Am Fam Physician.2005;71:1705-1714.
5. Potter JL, Stone RT. Massale hyperlipidemie in diabeticketoacidose. Het klinische belang van laboratoriumherkenning. ClinPediatr (Phila). 1975;14:412-413.
6. Nyamugunduru G, Roper H. A difficult case. Insuline-afhankelijke diabetes bij kinderen met ernstige hyperlipidemie.BMJ. 1997;314(7073):62-65.
7. Farese RV Jr; Yost TJ; Eckel RH. Tissue-specific regulation oflipoprotein lipase activity by insulin/glucose in normal-weighthumans. Metabolism 1991;40:214-216.
8. Hsu JH, Wu JR, Chao MC, Dai ZK, Chiou SS, Chen BH. Severehyperlipidaemic pancreatitis geassocieerd met diabetes. ActaPaediatr.2006;95:378-379.
9. Koul PB, Sussmane JB. Metabolic hyperglycemic emergencieswith acute pancreatitis in a child with known insulin-dependentdiabetes mellitus. Eur J Emerg Med. 2005 ;12:309-311.
10. Shenoy SD, Cody D, Rickett AB, Swift PG. Acute pancreatitis and its association with diabetes mellitus in children. J PediatrEndocrinolMetab. 2004;17:1667-1670.
11. Nair S, Pitchumoni CS. Diabetische ketoacidose, hyperlipidemie, en acute pancreatitis: de raadselachtige driehoek. Am J Gastroenterol.1997;92:1560-1561.
12. Karagianni C, Stabouli S, Roumeliotou K, Traeger-Synodinos J,Kavazarakis E, Gourgiotis D, et al. Severe hypertriglyceridaemia indiabetic ketoacidosis: clinical and genetic study. Diabet Med.2004;21:380-382.