Lateraal Collateraal Ligament Letsel van de Knie

Definitie/Omschrijving

Het laterale collaterale ligament (LCL) of collaterale fibula, is één van de belangrijkste stabilisatoren van het kniegewricht met als hoofddoel het voorkomen van overmatige varus en posterieur-laterale rotatie van de knie. Hoewel minder frequent dan andere bandletsels, wordt een letsel aan het laterale collaterale ligament (LCL) van de knie het vaakst gezien na een zeer energetische klap op de anteromediale knie, waarbij hyperextensie en extreme varuskracht gecombineerd worden. Het LCL kan ook geblesseerd raken bij een varus belasting zonder contact of bij hyperextensie zonder contact. Het LCL komt het meest voor bij sporten (40%) met hoge draai- en sprongsnelheden zoals voetbal, basketbal, skiën, voetbal of hockey. Bij tennis en gymnastiek is de kans op een geïsoleerde LCL blessure het grootst.

De LCL kan verstuikt (graad I), gedeeltelijk gescheurd (graad II) of volledig gescheurd (graad III) zijn. Het LCL raakt zelden alleen geblesseerd en daarom komt extra beschadiging van de voorste kruisband (ACL), achterste kruisband (PCL) en achterste-laterale hoek (PLC) vaak voor samen met het LCL wanneer de laterale kniestructuren geblesseerd zijn .

Clinisch relevante anatomie

Het LCL is een koordachtige structuur van het arcuate ligament complex, samen met de biceps femoris pees, popliteus spier en pees, popliteale meniscale en popliteale fibulaire ligamenten, schuine popliteale, arcuate en fabellofibulaire ligamenten en laterale gastrocnemius spier.

Het LCL is een sterke verbinding tussen de laterale epicondylus van het femur en de kop van de fibula, met als functie weerstand te bieden aan varus spanning op de knie en tibiale externe rotatie en dus een stabilisator van de knie. Wanneer de knie tot meer dan 30° gebogen is, is het LCL los. Het ligament is gespannen wanneer de knie in extensie is.

Zie LCL anatomie voor meer gedetailleerde anatomie.

Epidemiologie/Etiologie

In de Verenigde Staten heeft 25% van de patiënten die zich met acute kniepijn op de spoedeisende hulp melden, een collateraal bandletsel. Volwassenen tussen 20-34 en 55-65 jaar blijken de hoogste incidentie te hebben. Van de collaterale bandletsels worden MCL letsels vaker gezien dan LCL letsels. Beperkte studies hebben aangetoond dat geïsoleerde LCL-blessures vaker voorkomen bij vrouwen en bij hoge contactsporten.

Karakteristieken/Klinische presentatie

Acute

Patiënten met een acuut LCL-letsel presenteren zich met een voorgeschiedenis van een acuut incident dat meestal bestaat uit een slag op de mediale knie in volledige extensie of extreme non-contact varusbuiging. Pijn, zwelling en ecchymose zijn vaak aanwezig ter hoogte van de laterale gewrichtslijn samen met moeilijkheden bij het dragen van het volledige gewicht.

Bij evaluatie kan een patiënt met een acuut LCL-letsel zich presenteren met verminderde ROM, instabiliteit/wegglijden tijdens het dragen van het gewicht en zwakte van de quadriceps (onvermogen om het been recht op te trekken).

Sub-acuut

Patiënten met een subacuut LCL-letsel hebben pijn in de laterale knie, stijfheid bij flexie of extensie aan het einde van het bereik, algehele zwakte en mogelijk instabiliteit/weggeven.

Chronisch

Patiënten met een chronisch LCL-letsel hebben aspecifieke kniepijn, aanzienlijke zwakte in de gehele kinetische keten, evenals mogelijke instabiliteit en onaangepaste bewegingspatronen.

Differentiële diagnose

Door de nabijheid van de omliggende structuren komen LCL-letsels vaak voor samen met andere ligamentaire letsels, waaronder ACL, PCL en PLC, en worden ze vaak gezien samen met kniedislocaties. Hoewel dit niet zo vaak voorkomt, kunnen scheuren/letsels van de meniscus ook samen met een LCL-letsel optreden. Andere diagnoses zoals een Popliteus avulsie, Iliotibiaal Band Syndroom, en Distale hamstring tendinopathie moeten worden uitgesloten.

Lichamelijk onderzoek

Informatie verzameld tijdens een subjectieve beoordeling zal vitale informatie verschaffen die nodig is om een diagnose te stellen. Een uitgebreid lichamelijk onderzoek stelt de clinicus in staat de meest geschikte differentiële diagnose te stellen. Bij observatie zullen patiënten met een vermoedelijk LCL letsel zich presenteren met zwelling, ecchymose en mogelijk verhoogde warmte langs de laterale gewrichtslijn. Een volledige ROM-beoordeling dient te worden uitgevoerd, evenals zorgvuldige aandacht voor palpatie langs de laterale gewrichtslijn. Indien mogelijk dient een ganganalyse te worden uitgevoerd om de klassieke “varus thrust” bevinding te identificeren die vaak voorkomt bij LCL letsels. Een geïsoleerd LCL letsel is ongewoon, daarom moeten speciale tests worden uitgevoerd om geassocieerd ligamentair, meniscaal, of zacht weefsel letsel vast te stellen.

Objectieve beoordeling:

1. Observatie
2. Palpatie
3. Actieve range of movement (ROM)
4. Spiertesten
5. Loopanalyse
6. Speciale testen
7. Neurologisch onderzoek (indien nodig)

Speciale testen:

• Varus Stress Test- De meest nuttige speciale test bij de beoordeling van een LCL-letsel. Met het dijbeen gestabiliseerd, wordt een varuskracht uitgeoefend met speciale aandacht voor de laterale gewrichtslijn. De test wordt eerst uitgevoerd in 30 graden flexie. Verhoogde laxiteit of gapping is een indicatie van een LCL-letsel met mogelijke PLC-betrokkenheid. De test wordt vervolgens uitgevoerd met de knie in volledige extensie. Een verbeterde stabiliteit wijst op een geïsoleerde LCL-blessure, terwijl aanhoudende gapping een positieve test is voor een LCL- en PLC-blessure.

• External Rotation Recurvatum Test- Met de patiënt in rugligging wordt een supra-patellaire kracht uitgeoefend terwijl de grote teen wordt gebruikt om de tibia op te tillen en extern te roteren. Een excessieve hyperextensie in vergelijking met het niet-betrokken been wijst op een positieve test.

• Posterolaterale lade-test- Met de patiënt in buikligging wordt de knie tot 90 graden gebogen en 15 graden naar buiten gedraaid. De onderzoeker oefent vervolgens een posterieure kracht uit op de femorale condylen. Een overmatige posterolaterale translatie is een positieve test en wijst op een PLC-letsel.

• Reverse Pivot Shift- Met de patiënt in buikligging strekt de onderzoeker de knie langzaam terwijl hij een valgus- en externe roterende kracht uitoefent. De test is positief als een ‘clunk’ wordt gevoeld bij 30 graden. De test moet bilateraal worden uitgevoerd, aangezien er vals-positieve uitslagen zijn gevonden op het niet-betrokken been.

• Dial Test- De onderzoeker stabiliseert het femur terwijl de patiënt in buikligging ligt en het onderste lidmaat extern wordt geroteerd. De test wordt bilateraal uitgevoerd bij een knieflexie van 30 graden en 90 graden. Tien graden of meer externe rotatie is een positieve test en duidt op een PLC-letsel.

Aangezien het waarschijnlijk is dat er andere ligamenten bij betrokken zijn, moeten de Anterior en Posterior Drawer Tests en de Patellaire dislocatie speciale tests worden uitgevoerd.

Letselclassificatie:

Letsel wordt ingedeeld in drie gradaties, afhankelijk van de ernst van het letsel.

Graad I: Milde Sprain

• Milde tederheid en pijn over het laterale collaterale ligament
• Zo goed als geen zwelling
• De varus test in 30° is pijnlijk maar toont geen laxiteit (< 5 mm laxiteit)
• Geen instabiliteit of mechanische symptomen aanwezig

Graad II: Partial Tear

• Significante gevoeligheid en pijn aan de laterale en posterolaterale zijde van de knie
• Zwelling in het gebied van het ligament
• De varus test is pijnlijk en er is laxiteit in het gewricht met een duidelijk eindpunt. (5 -10mm laxiteit)

Graad III: Complete Scheur

• De pijn kan variëren en kan minder zijn dan bij graad II
• Tenderness en pijn aan de laterale zijde van de knie en ter hoogte van het letsel
• De varus test toont een significante gewrichtslaxiteit (>10mm laxiteit)
• Subjectieve instabiliteit
• Significante zwelling

Uitkomstmaten

• International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form

• Oxford Knee Score

Diagnostische Beeldvorming

• 

  Radiografische beelden die de normale (rechter) en geblesseerde (linker) zijde vergelijken: (A) anteroposterior (AP) beeld; (B) AP stress beeld, 0° flexie; (C) AP stress beeld, 30° flexie. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6348520/

  Radiografieën- AP en laterale radiografieën worden gebruikt om geassocieerd structureel letsel uit te sluiten, zoals fracturen/avulsies van de caput fibulae (arcuateken), avulsies van de wervelkolom van het scheenbeen, of lateraal tibiaal plateau (segond fractuur). Indien een arcuate teken of segond fractuur duidelijk is, is dit een indicatie van een PLC blessure en is verder onderzoek van het LCL gerechtvaardigd. Varus- en posterieure knieschijfspanningsbeelden worden gebruikt om de ernst van LCL- en PLC-letsels vast te stellen.

• MRI- Wordt beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van LCL- en PLC-letsels. Coronale en Sagittaal gewogen T1- en T2-beelden hebben een sensitiviteit en specificiteit van 90% bij het opsporen van een LCL-letsel.

• Echografie – een doeltreffend instrument dat wordt gebruikt wanneer een snelle diagnose van een LCL-letsel nodig is. Bij evaluatie kan een LCL-letsel duidelijk worden als er een verdikte en hypo-echoachtige LCL aanwezig is. Als er een volledige scheur is, kan een echografie een toegenomen oedeem, dynamische laxiteit en/of een gebrek aan vezelcontinuïteit van het LCL aantonen.
  

  Medische behandeling

  Graad 1 en 2: Acuut kan een LCL-letsel van graad 1 en 2 worden behandeld met rust, ijs, compressie en NSAID’s. Conservatieve behandeling van LCL-letsels wordt het meest gevolgd bij graad I- of II-verstuikingen. Patiënten mogen de eerste week geen gewicht dragen en moeten de daaropvolgende 3 tot 6 weken een scharnierende brace dragen en functionele revalidatie uitvoeren om de mediale en laterale stabiliteit te behouden.

  Graad 3: Acuut moet een graad 3 LCL-letsel ook worden behandeld met rust, ijs, compressie en NSAID’s . Verstuikingen van graad III zijn ernstiger met de mogelijkheid dat de voorste kruisband, de achterste kruisband of de posterolaterale hoek ook beschadigd zijn. In dit geval is een operatie nodig om verdere instabiliteit van het kniegewricht te voorkomen. Recente literatuur toont aan dat reconstructiechirurgie de beste behandelingsoptie is voor graad 3 LCL-letsels met als doel een stabiele, goed uitgelijnde knie met een normale biomechanica te verkrijgen. Chirurgische behandeling van geïsoleerde LCL-letsels omvat reconstructie van het LCL met behulp van een semitendinosus autograft .

  • Postoperatieve revalidatie kan gedurende de eerste zes weken een veranderde gewichtdragende status inhouden. Dit zal waarschijnlijk gedeeltelijk gewichtdragend zijn, maar als er uitgebreide aanvullende chirurgische ingrepen zijn verricht, kan het gewicht niet dragend zijn. Een knie-immobilisator kan ook worden gebruikt om valgus/varus-spanningen op de knie te beperken en te voorkomen dat de knie buigt tijdens het lopen. Vroege ROM-oefeningen moeten worden aangemoedigd in een positie die geen gewicht draagt. Na de eerste postoperatieve fase kan de normale revalidatie beginnen, zoals beschreven in de fysiotherapeutische behandeling. Het is nuttig op te merken dat als er ook een meniscusherstel is uitgevoerd, diepe hurkzit de eerste vier maanden moet worden vermeden.

  Fysiotherapeutische behandeling

  Voor algemene behandeling zie: Behandeling van ligamentletsels

  Net als bij andere ligamentletsels, zoals ACL-reparaties of -rupturen, kan een op mijlpalen gebaseerde aanpak worden gevolgd, maar bij het opstellen van revalidatieprogramma’s moet rekening worden gehouden met de normale genezingstijd van weke delen.

  Acute behandeling

  • POLICE of RICE
  • Analgesie
  • Beheersing van oedeem (zwelling)
  • Bracing in een knie-immobilisator of verstelbare brace die beperkte flexie maar volledige extensie toelaat.
  • Offloading van de knie indien nodig met krukken
  • Vroege mobilisatie van de knie moet worden aangemoedigd
  • Quadriceps activatie oefeningen
  • Zorg voor straight leg raise zonder vertraging
  • Elektrische stimulatie kan ook voorkomen dat de spieren verslappen als gevolg van immobilisatie.

  Sub-acute behandeling

  • Volledige gewichtsbelasting – loopre-educatie
  • Volledige AROM van knie
  • Progressie van krachtoefeningen van quadriceps, bilspieren, gastrocnemius en hamstrings.
  • Gesloten keten krachtwerk

  Lange termijn behandeling

  • Proprioceptie werk
  • Plyometrische oefeningen – met focus op het verminderen van overmatige varus of externe tibiale rotatie.
  • Versterking en belasting op hoog niveau van de hele kinetische keten
  • Aerobic conditioning

  Clinical Bottom Line

  Een letsel aan het laterale collaterale ligament van de knie kan worden veroorzaakt door een varusbelasting of hyperextensie van het kniegewricht. Bijkomende schade aan de ACL, PCL, posterio-laterale hoek en laterale kniestructuren is mogelijk bij een LCL letsel. In geval van een graad III verstuiking kan reconstructieve chirurgie nodig zijn om verdere instabiliteit van het kniegewricht te voorkomen. Conservatieve behandeling moet altijd de initiële behandelingskeuze zijn.

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 Yaras RJ, O’Neill N, Yaish AM. Lateraal Collateraal Ligament (LCL) knieblessures. StatPearls . 2020 Aug 4.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Logerstedt DS, Snyder-Mackler L, Ritter RC, Bijl MJ, Godges JJ. Knee stability and movement coordination impairments: knee ligament sprain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2010 Apr;40(4):A1-37.
  3. 3.0 3.1 3.2 Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Laterale stabiliserende structuren van de knie: functionele anatomie en letsels beoordeeld met MR-beeldvorming. Radiographics. 2000 Oct;20(suppl_1):S91-102.
  4. 4.0 4.1 Ricchetti ET, Sennett BJ, Huffman GR. Acute en chronische behandeling van posterolaterale hoekletsels van de knie. Orthopedie. 2008 May 1;31(5).
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Lunden JB, BzDUSEK PJ, Monson JK, Malcomson KW, Laprade RF. Current concepts in the recognition and treatment of posterolateral corner injuries of the knee. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Aug;40(8):502-16.
  6. Pekka Kannus, MD Niet-operatieve behandeling van graad II en III verstuikingen van het laterale ligament compartiment van de knie , Am J Sports Med januari 1989 vol. 17 no. 1 83-88
  7. Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Posterolaterale hoekletsels van de knie: anatomie, diagnose, en behandeling. Sportgeneeskunde en arthroscopie review. 2006 Dec 1;14(4):213-20.
  8. Dr. Pekka Kannus, Markku Järvinen, Nonoperative Treatment of Acute Knee Ligament Injuries, sports medicine, 1990, Volume 9, p244-260 (level of evidence: 3a)
  9. Mohamed O, Perry J, Hislop H. Synergie van mediale en laterale hamstrings bij drie posities van tibiale rotatie tijdens maximale isometrische knieflexie. The Knee. 2003 Sep 1;10(3):277-81.