Lithium bij ernstige depressie

“We waren eigenlijk verbaasd te ontdekken dat SSRI’s en andere antidepressiva niet echt effectief zijn om depressieve patiënten uit het ziekenhuis te houden. Het lijkt erop dat lithium veel effectiever is dan welk antidepressivum dan ook,” aldus de hoofdonderzoeker van een recent Fins bevolkingsonderzoek.1
Het ging hier niet om een gerandomiseerd onderzoek. Maar het had wel een sterk punt: de enorme omvang. Dr. Tiihoneh en collega’s bestudeerden … hun hele populatie! 2 Van alle 123.712 patiënten die in de periode 1987-2012 in Finland in het ziekenhuis werden opgenomen voor een ernstige unipolaire depressie, werd 40% opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. In een follow-up van 8 jaar na de eerste ziekenhuisopname hadden degenen die lithium gebruikten iets minder dan de helft minder kans om opnieuw te worden opgenomen, vergeleken met de groep die geen lithium gebruikte.
Goegegeven, dit is een nogal ruwe maatstaf voor de effectiviteit van de behandeling. Langdurige beoordeling van stemming of kwaliteit van leven zou mooi zijn, zoals geprobeerd in een vergelijkbare Cochrane review van lithium voor unipolaire depressie door Andrea Cipriani en collega’s.3 Maar zo’n gedetailleerde follow-up is moeilijk, vergeleken met populatie-gebaseerde metingen zoals heropname; de kwaliteit van de gegevens was onvoldoende om iets anders te rapporteren dan heropname.
Deze Cochrane review vond geen superioriteit van lithium ten opzichte van antidepressiva voor het voorkomen van heropname bij unipolaire depressie. Maar hun netto steekproefomvang was slechts 475 patiënten (samengesteld uit meerdere studies in een meta-analyse). Dus hoewel het Finse resultaat verbluffend is, komt het alleen naar voren omdat zij naar een groot aantal patiënten keken. Vergeet niet dat statistische significantie een functie is van zowel de steekproefgrootte als de werkzaamheid van de behandeling.
Statistische blip of klinische gids?
Dus is de Finse bevinding slechts een interessante statistiek, of zou het uw praktijk moeten veranderen? Om het in directere termen te zeggen: als uw patiënte in het ziekenhuis wordt opgenomen voor depressie na een zelfmoordpoging, moet ze daar dan weggaan met lithium? Is het voordeel afhankelijk van “hoe bipolair is ze?” Verschillende recente studies helpen deze vragen te beantwoorden.
In een recente studie uit Zweden bestudeerden Jie Song en collega’s 51.535 patiënten die lithium of valproaat kregen voor een bipolaire stoornis.4 De incidentie van zelfmoordpogingen daalde met 14% tijdens de lithiumbehandeling, maar niet tijdens de valproaatbehandeling. Maar nogmaals, dit was een onderzoek op bevolkingsniveau dat een significant resultaat opleverde, deels vanwege de enorme steekproefomvang. Beter zou een gerandomiseerd onderzoek naar lithium zijn, specifiek gericht op het voorkomen van zelfmoordpogingen.
Het is opmerkelijk dat een team uit New York in 2011 zo’n onderzoek heeft afgerond. Maria Oquendo (ja, onze recente APA-voorzitter) en collega’s bestudeerden patiënten met een bipolaire stoornis die een eerdere zelfmoordpoging hadden gedaan.5 Ze randomiseerden patiënten naar lithium of valproaat (plus wat ze nog meer nodig hadden) en volgden hen gedurende – krijg dit – bijna 3 jaar. Gelukkig waren er in die tijd slechts 18 zelfmoordpogingen onder hun 98 proefpersonen. Maar als gevolg daarvan was de statistische power laag, slechts genoeg om een 5-voudig voordeel van het ene middel boven het andere te ontdekken. Wat als je alle patiënten samenbrengt die gerandomiseerd waren naar lithium voor een stemmingsstoornis (van welke soort dan ook) versus andere medicijnen, en kijkt naar het zelfmoordpercentage? Een andere Cochrane studie van Dr. Cipriani gebruikte deze benadering.6 Van de 3458 patiënten hadden de 40% die lithium kregen minder kans om te sterven door zelfmoord (2 versus 11 zelfmoorden; odds ratio = 0.26 – een kwart van het percentage). Vergelijkende behandelingen varieerden van placebo tot amitriptyline tot carbamazepine en lamotrigine.
Conclusie
Lithium heeft al waarde bewezen als augmentatiemiddel bij majeure depressie: in recente meta-analyses was de kans op respons bij augmentatie met lithium bijna 3 keer zo groot als bij placebo.7,8 Veertig procent vertoonde respons tegenover 14,4% in de placebogroep, voor een number needed to treat (NNT) van 5: je zou 5 patiënten met lithium moeten behandelen om een effect van statistische omvang te zien; een minder uitgesproken effect zou bij nog minder patiënten kunnen worden gezien.7 Het is waar dat de antidepressiva in deze studies meestal tricyclische middelen waren, hoewel in 3 van de 9 studies SRI’s werden gebruikt8; moeten we wachten op nog meer studies met nieuwere antidepressiva? Ik denk dat de gegevens van de Finse bevolking, hoewel ze geen NNT aangeven, overtuigend zijn – vooral gezien de grootte van het waargenomen effect (50% minder heropname). Zoals bepleit in de meest recente review,9 als mijn patiënte met een ernstige depressie in het ziekenhuis zou worden opgenomen, en er geen contra-indicaties zouden zijn, zou ze waarschijnlijk met lithium vertrekken – ongeacht hoe bipolair ze is.