Mallampati Score
2 Patiëntenselectie
De eerste stap in het proces van patiëntenselectie is het stellen van een diagnose van de ernst van de aandoening. Dit begint met een grondige anamnese van de patiënt en eventuele partner, evenals een algemeen oor-neus-keel (KNO) onderzoek. In dit stadium worden ook de Body Mass Index (BMI) en de nekomtrek genoteerd. De ernst van de ziekte is alleen van belang om te bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor een operatie of dat de patiënt niet-chirurgische minimaal invasieve technieken moet ondergaan. De ernst van de ziekte is niet bepalend voor het type operatie. De plaats van de obstructie is bepalend voor de juiste chirurgische ingreep.
De volgende stap in het onderzoek van patiënten die verdacht worden van OSAS is een polysomnogram (PSG). Dit objectieve instrument maakt kwalitatieve en kwantitatieve metingen mogelijk, zoals differentiatie tussen SUS en OSAS en evaluatie van de mate van ziekte-ernst. Er zijn vier niveaus van polysomnografisch onderzoek, waarvan niveau I het meest uitgebreide is, met opnamen zoals een elektro-encefalogram, registratie van oogbewegingen, submentaal elektromyogram, registratie van thorax- en abdominale ademhalingsbewegingen, bewegingen van de ledematen, zuurstofverzadiging, en de intensiteit van het snurken – alles opgenomen in een klinische setting voor de duur van ten minste 6 uur. De andere niveaus zijn minder uitgebreid en worden niet in een klinische omgeving uitgevoerd.4 Gebeurtenissen die tijdens de PSG worden geregistreerd en het meest worden gebruikt om de ernst en het resultaat van de behandeling in te schatten, zijn de Apneu-index (AI), Apneu/Hypopneu-index (AHI), Respiratory Distress Index (RDI), Respiratory Arousal Index, Respiratory Effort Related Arousals, en Oxygen Desaturation Index (ODI). Onlangs heeft de American Academy of Sleep Medicine (AASM) aanbevelingen geformuleerd voor klinische en onderzoeksdefinities van PSG-onderzoeken.5
Een subjectief meetinstrument is de Epworth Sleepiness Scale, een vragenlijst met betrekking tot hypersomnie. Het werd oorspronkelijk ontworpen als een gemakkelijk, niet-invasief instrument om SUS te onderscheiden van OSAS.6 Hoewel praktisch in gebruik, is aangetoond dat het een lage voorspellende waarde heeft, en het kan de ernst van de ziekte niet aantonen.
Na beoordeling van de ernst van de ziekte door PSG, is het van even groot belang om de mate van obstructie(s) in de bovenste luchtweg te bepalen.
Mallampati et al. ontwikkelden in het midden van de jaren tachtig het Mallampati klinisch scoresysteem om moeilijkheden bij tracheale intubatie te voorspellen op basis van het vermogen om de fauciale pijlers, het zachte gehemelte en de uvula-basis te visualiseren.7 De Mallampati-score is gewijzigd door Friedman e.a., die de waarde van dit type beoordeling bestudeerden bij patiënten met obstructieve slaapapneu.
Friedman wijzigde de oorspronkelijke Mallampati-score op de volgende manieren:
Anesthesiologen beoordelen het gehemelte door de patiënt te vragen zijn tong uit te steken. De tongpositie tijdens de slaap wordt niet uitgestoken, dus vragen we de patiënt alleen zijn mond te openen en zijn tong niet uit te steken.
Mallampati had drie posities, en Friedman breidde deze uit naar vier posities en, meest recentelijk, naar vijf posities.
Het beschrijft echt de positie van de tong meer dan die van het gehemelte. De analyse, zoals gebruikt om OSAS te beoordelen, wordt daarom de Friedman tongpositie genoemd (zie hoofdstuk 16).
Het Friedman-stadiëringssysteem vertegenwoordigt een klinisch, anatomisch stadiëringssysteem, onafhankelijk van de ernst van de ziekte. Friedman et al. ontdekten dat patiënten met stadium 1 een kans van 80,6% hadden op succesvolle genezing met UPPP, tegenover succespercentages van 38% en 8% in respectievelijk stadium 2 en stadium 3. Het grote voordeel van dit systeem is het gemakkelijke gebruik in verschillende settings en het vermogen om te voorspellen bij welke patiënten de kans op mislukking het grootst is (stadium 3).8
Sleep(naso)endoscopie (gesedeerde endoscopie) is een andere manier om de mate van obstructie te bepalen tijdens geïnduceerde slaap. Bij deze benadering wordt getracht de natuurlijke situatie tijdens snurken na te bootsen. Hoewel dit een relatief tijdrovende en kostbare methode is, is het ook voor een KNO-praktijk de beste optie voor een actuele preoperatieve dynamische diagnostische workup.9
Ondanks berichten dat met beide methoden een goede preoperatieve workup kan worden verricht, is het intrigerend dat de correlatie tussen Friedman tongpositie (of Friedman stadiëringssysteem) en bevindingen met slaapendoscopie laag is.10
Het belang van het bepalen van de mate van obstructie of collapsibiliteit van de pharynx wordt steeds meer onderkend. Globaal bestaat een manier om het niveau van de farynxanatomie te beschrijven uit de onderverdeling in retropalatale en retrolinguale obstructie. Dit heeft geleid tot de volgende, veel toegepaste, preoperatieve classificatie: type 1 verwijst naar collaps op retropalataal niveau, type 2 wijst op collaps op zowel retropalataal als retrolinguaal niveau, en type 3 betekent collaps in het retrolinguale gebied.11