Managed care

Beschrijving

Zorgorganisaties bestaan in de Verenigde Staten al sinds het eind van de negentiende eeuw. Maar pas in de jaren vijftig begon de overheid de ontwikkeling van HMO’s te stimuleren. In 1973 werd de Health Maintenance Organization Act aangenomen; en in 1978 verhoogde een amendement van het Congres de federale steun voor de ontwikkeling van HMO’s. Van 1980 tot 1989 steeg het aantal inschrijvingen in HMO’s van 9 miljoen tot 36 miljoen Amerikanen. Tegen 1990 maakte 95% van de particuliere verzekeringsmaatschappijen gebruik van een of andere vorm van beheerde zorg. In de jaren negentig werd “managed care” ook opgenomen in Medicare- en Medicaid-plannen.

Managed care-organisaties sluiten vaak contracten met een groep of panel van zorgverleners. HMO’s en PPO’s (preferred provider organizations) zijn voorbeelden van dit soort contracten. Individuen die verzekerd zijn bij een HMO of PPO mogen alleen zorg ontvangen van aanbieders in het panel. Van deze zorgverleners wordt verwacht dat zij diensten verlenen volgens specifieke bepalingen. De betaling is vaak onderworpen aan een evaluatie van het gebruik, waarbij de levering van medische diensten wordt onderzocht om na te gaan of de diensten noodzakelijk zijn. De beoordeling kan plaatsvinden bij elke episode van de behandeling, of kan doorlopend zijn door het gebruik van een case manager. Als de organisatie voor beheerde zorg van mening is dat de diensten onnodig waren, wordt betaling geweigerd.

De betalingsafspraken tussen beheerde zorgorganisaties en zorgverleners worden vaak vooraf gemaakt. Systemen van betaling op basis van kapitalisatie worden meestal gebruikt bij grote zorginstellingen die veel mensen bedienen. De zorgverlener ontvangt elke maand een vast bedrag op basis van het aantal personen dat onder het plan valt. De zorgverstrekker kan al dan niet zoveel mensen in een maand bedienen. Capitatiesystemen zorgen voor een regelmatige, betrouwbare cashflow, maar houden een zeker economisch risico in omdat de verstrekte diensten het toegekende bedrag kunnen overschrijden. Een ander soort betalingssysteem maakt gebruik van case rates. De verstrekker ontvangt een vooraf bepaald bedrag per individu, per geval. Het bedrag weerspiegelt de geraamde kosten voor de behandeling van de toestand van de individuele patiënt. Ook hier neemt de verstrekker het risico dat onvoorziene diensten nodig zullen zijn.

In het verleden werden geestelijke gezondheidsdiensten (inclusief de behandeling van middelenmisbruik) routinematig uitgesloten van beheerde zorgplannen. In de jaren zeventig was een zekere dekking van de geestelijke gezondheidszorg vereist om aan de federale kwalificaties te voldoen. In de jaren negentig werden “carve-out” plannen ontwikkeld. Deze plannen creëren in wezen een afzonderlijk plan voor beheerde zorg voor geestelijke gezondheidsdiensten. Geestelijke gezondheidszorg wordt over het algemeen tegen een lager tarief gedekt dan algemene gezondheidszorg en er is ook meer op bezuinigd. Van 1988 tot 1997 zijn de uitgaven voor geestelijke gezondheidszorg met 54% gedaald, wat overeenkomt met bezuinigingen die 670% hoger liggen dan die voor algemene gezondheidszorg. Aanbieders van geestelijke gezondheidszorg zijn ook onderworpen aan een hogere mate van evaluatie dan medische zorgverleners.