Management van hooggradig pleomorf sarcoom met colonmetastase
Zachtweefsel sarcomen (STS) zijn een heterogene groep van tumoren van mesenchymale oorsprong die een zeldzame vorm van volwassen maligniteit vertegenwoordigen. Volgens het classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn er meer dan 100 histologische subtypes van sarcomen op basis van het weefsel van oorsprong. De criteria voor het classificeren van sarcomen zijn meestal gebaseerd op de TNM-indeling van kwaadaardige tumoren van het American Joint Committee on Cancer. Ongeveer 50% van de weke delen sarcoma’s ontstaat in de onderste extremiteit.1 Vooruitgang in het gebruik van multimodale therapie heeft de noodzaak van amputatie verminderd en even effectieve behandelingsstrategieën mogelijk gemaakt waarbij chirurgische resecties worden toegepast die de ledematen sparen.
Hoewel de meeste sarcoma metastasen zich hematogeen verspreiden, wordt nodale verspreiding onderschat. Bepaalde histologische subtypes hebben een hogere predilectie voor nodale betrokkenheid: deze omvatten rhabdomyosarcoom, synoviaal sarcoom, epithelioid sarcoom, vasculair sarcoom, en clear-cell sarcoom.2-4 Fong en collega’s hebben gemeld dat 2,6% van de sarcomen lymfatische verspreiding hebben.3 In het huidige rapport beschrijven wij een zeldzame observatie van locoregionale bekkennodale metastasen van een groot ongedifferentieerd pleomorf sarcoom van de rechter dij.
Casuspresentatie en samenvatting
Een 63-jarige blanke vrouw had een 1-jarige voorgeschiedenis van een massa in de rechter dij en een onbedoeld gewichtsverlies van 40 lb. Na een jaar chiropractische zorg werd ze doorverwezen naar een arts vanwege palpabele inguinale adenopathie en een massa van 20 cm in het mediale compartiment van het rechterbovenbeen, met heterogene verschijning op een magnetische-resonantie beeldvormende scan (figuur 1). De patiënte werd voor evaluatie doorverwezen naar het sarcoomtransdisciplinaire team. De diagnose werd gesteld met een kernnaaldbiopsie met een hooggradig kwaadaardig epithelioid en spindelcel neoplasma, met voorkeur voor pleomorf sarcoom. Het metastatische onderzoek bevestigde locoregionale lymfklierziekte rechts inguinaal en retroperitoneaal, met 2 longknobbels die te klein waren om te karakteriseren. Ze had ook een paraneoplastische leukocytose met een aantal witte bloedcellen van 45.500 cellen/ml (normaal 10.500 cellen/ml).
De patiënte werd besproken in de sarcoma-specifieke multidisciplinaire conferentie, en chemotherapie werd aanbevolen. Zij kreeg 8 cycli van de combinatie gemcitabine 1.500 mg/m2 en docetaxel 50 mg/m2 op dag 1 en om de week. Zij had een gedeeltelijke remissie, en de longknobbels verdwenen. Vanwege de goede remissie werd een brede resectie van de primaire weke delen tumor uitgevoerd met inguinale en bilaterale retroperitoneale lymfeklier dissectie. Tijdens de operatie werden in totaal 16 knopen teruggevonden, 8 van de rechter inguinale excisie, 1 infrarenale aortocavale knoop, 3 rechter iliacale knopen, en 4 linker iliacale knopen. Alle waren negatief voor maligniteit, met 1 necrotische rechter inguinale knoop. Het rechter dijbeen weke delen specimen bevatte uitgebreide hyalinisatie (26,0 cm in dimensie) met nodulaire necrose en geen residuele tumor (figuur 2). De uiteindelijke pathologische stadiëring was ypT0, ypN0 met focaal positieve alpha-smooth muscle actin. De patiënte kreeg vervolgens postoperatieve chemotherapie met hetzelfde regime van gemcitabine en docetaxel, voor een totaal van 16 cycli.
Omstreeks 8 maanden na de operatie kwam zij op de Spoedeisende Hulp met een 3-daagse geschiedenis van bloed per rectum, anemie, en vermoeidheid. Ze meldde ook een gewichtsverlies van 10 pond in de afgelopen maand. Ze werd opgenomen voor hydratatie en controle. Hoewel computertomografie (CT) scans van het abdomen en de borst gedurende de vorige maand waren gemaakt en waren geïnterpreteerd als geen bewijs van recidief of lymfeklierziekte, onthulden de resultaten van een colonoscopie in het ziekenhuis 2 colonmassa’s, 1 in het opgaande colon en een ander in het transversale colon. De biopsiebevindingen waren consistent met ongedifferentieerd pleomorf sarcoom, met een voorkeur voor epithelioïde histologie. De CT scans werden opnieuw geëvalueerd in het licht van deze colonoscopische bevindingen. Deze massa’s waren retrospectief zichtbaar op beeldvorming, maar waren geïnterpreteerd als ontlasting gezien het ontbreken van afwijkingen op beeldvorming 3 maanden eerder.
Een adequate her-staging was voltooid, en zonder andere aanwijzingen voor ziekte, werd een uitgebreide rechter hemicolectomie uitgevoerd. Het postoperatieve pathologieverslag beschreef geografisch 2 verschillende massa’s: een massa van 7 cm in het opgaande colon, ongeveer 3 cm van de ileocecale klep; en een massa van 4 cm in het transversale colon, ongeveer 7,5 cm van de distale marge van de resectie. Beide massa’s werden geïdentificeerd als pleomorf sarcoom van hoge graad. Ook hier waren alle teruggevonden knopen negatief voor maligniteit (0/5). Opmerkelijk is dat het colonslijmvlies op de achtergrond actieve multifocale colitis vertoonde met diepe ontstekingsactiviteit die waarschijnlijk overeenkomt met een paraneoplastisch syndroom.
Discussie
Chirurgie blijft de primaire behandelingsmodaliteit voor gelokaliseerd weke delen sarcoom. Het verkrijgen van een margevrije resectie, met behoud van een optimale functie, is het doel bij extremiteitssarcoom. Naast chirurgische resectie blijft op doxorubicine gebaseerde adjuvante chemotherapie de standaardbehandeling met een bescheiden verbetering van de totale overleving en ziektevrije overleving, vooral bij sarcomen van de extremiteiten.5,6 Gemcitabine heeft ook activiteit bij weke delen sarcomen7 en zou synergetisch kunnen werken met docetaxel. Hoge responspercentages van 53% met vaste doses infusie van deze middelen bij leiomyosarcoom van de baarmoeder brachten de onderzoekers van de Sarcoma Alliance for Research through Collaboration ertoe dit regime ook voor andere STS te overwegen.8 Er werd een totale respons van 16% vastgesteld voor alle subtypes sarcomen, en ongedifferentieerd pleomorf sarcoom had een respons van 32%.
Onze ervaring is dat een aangepast schema van gemcitabine en docetaxel beter wordt verdragen dan het standaard elke 3 weken schema of chemotherapieën op basis van doxorubicine. Zoals eerder beschreven, werden gemcitabine en docetaxel om de 2 weken aan deze patiënt toegediend.9 Onze ervaring is dat dit schema minder toxisch is en dat de dosisintensiteit van het schema behouden blijft. Er werd een volledige pathologische necrose van de primaire tumor en het regionale nodale bekken waargenomen, evenals regressie van de longknobbel, wat een R0-brede excisie en regionale lymfadenectomie mogelijk maakte. Het colonrecidief was verrassend, maar gemakkelijk te behandelen met chirurgische resectie.
Pathologische complete respons na neoadjuvante chemotherapie is een zeldzame gebeurtenis, waargenomen bij ongeveer 10% van de patiënten. Echter, wanneer een volledige pathologische necrose (>95%) wordt waargenomen, geeft dit een verre recidief-vrije overleving van 100% na 3 jaar.10-12
Onze patiënt, ondanks het bereiken van een volledige pathologische respons en een uitstekende initiële lokale controle, kreeg uiteindelijk een geïsoleerd metastatisch recidief in het colon binnen 1 jaar na de behandeling. Gegevens ondersteunen het uitvoeren van metastatectomie voor stadium IV extremiteitssarcomen voor geïsoleerde pulmonale of leverbelasting bij geselecteerde patiënten met verbeterde overlevingskansen.13,14 Voor zover wij weten, is er geen gepubliceerde literatuur die geïsoleerde colonmetastasen beschrijft in afwezigheid van leverbelasting van weke delen sarcomen in de onderste extremiteit, of het resultaat van chirurgische resectie en adjuvante therapie in deze gevallen.
In conclusie, hooggradig pleomorf sarcoom volgt vaak een agressief klinisch beloop met uiteindelijk lokaal en distantair recidief. Het gebruik van multimodale therapie kan een rol spelen bij het verbeteren van de lokale controle. Volledige pathologische necrose is een zeldzame gebeurtenis die voorspellend is voor een beter resultaat. Ons geval vertegenwoordigt een ongebruikelijk patroon van recidief onder patiënten met een complete pathologische respons op neoadjuvante therapie met geïsoleerde colonmetastasen. Tijdige, uitgebreide behandeling samen met waakzaam toezicht blijven belangrijke prioriteiten in de langetermijnbehandeling van hoog-risico sarcoom.