Median Nerve

Beschrijving

De Mediane Zenuw strekt zich uit langs het midden van de arm en de onderarm naar de hand. Zij ontspringt door twee wortels, één van de laterale en één van de mediale streng van de plexus brachialis; deze omsluiten het onderste deel van de arteria axillaris, en verenigen zich ofwel vóór of lateraal aan dat vat. De vezels zijn afkomstig van de zesde, zevende en achtste cervicale en eerste thoracale zenuwen.

Als zij door de arm afdaalt, ligt zij eerst lateraal van de arteria brachialis; ongeveer ter hoogte van de aanhechting van de Coracobrachialis kruist zij de arteria, gewoonlijk ervoor, maar soms erachter, en ligt aan de mediale zijde bij de buiging van de elleboog, waar zij zich achter de lacertus fibrosus (bicipitale fascia) bevindt en van het ellebooggewricht wordt gescheiden door de brachialis.

In de onderarm gaat zij tussen de twee koppen van de Pronator teres door en kruist zij de ulnaire slagader, maar wordt van dit bloedvat gescheiden door het diepe hoofd van de Pronator teres. Zij daalt af onder de Flexor digitorum sublimis, liggend op de Flexor digitorum profundus, tot binnen 5 cm. van het transversale carpale ligament; hier wordt zij oppervlakkiger en bevindt zich tussen de pezen van de Flexor digitorum sublimis en de Flexor Carpi Radialis.

In deze situatie ligt het achter, en eerder aan de radiale zijde van de pees van de Palmaris Longus, en wordt het bedekt door de huid en de fascia. Vervolgens gaat hij achter het transversale carpale ligament over in de handpalm. Op zijn weg door de onderarm wordt hij vergezeld door de mediane slagader, een tak van de volaire interossale slagader.

Video

Wortel

C5-C6-C7-C8-T1

Van

C5 tot C7 wortels van laterale streng van brachiale plexus

C8 en T1 wortels van mediale streng van brachiale plexus

Strengen

Met uitzondering van de zenuw naar de Pronator teres, die soms boven het ellebooggewricht ontspringt, geeft de nervus medianus geen aftakkingen in de arm. Wanneer hij voor de elleboog langsgaat, levert hij één of twee twijgen aan het gewricht.

In de onderarm zijn de vertakkingen:

• musculair
• volar interosseus
• palmar

Variatie

• Martin-Gruber anastomose

• bifide (hoge divisie) van de nervus medianus: geassocieerd met een mediane arterie.

Functie

Motor

Musculaire tak

Alle oppervlakkige spieren aan de voorzijde van de onderarm behalve de Flexor Carpi Ulnaris

• Pronator teres
• Flexor carpi radialis
• Flexor carpi sublimis
• Anterior interosseus (motorisch)
• Flexor pollicis longus
• Flexor digitorum profundus tot 2e & 3e vingers
• Pronator quadratus

Volaire interosseuze tak

Diepe spieren aan de voorzijde van de onderarm, behalve de ulnaire helft van de Flexor digitorum profundus

• Abductor pollicis brevis
• Opponens pollicis
• Lumbricalen: 1e & 2e
• ± Flexor pollicis brevis (ook geïnnerveerd door nervus ulnaris)

Sensory

Palmar branch

Hij doorboort het volaire carpale ligament en verdeelt zich in:

• laterale tak (tak ontstaat proximaal van de carpale tunnel)
  • huid over thenar theeminentie
  • communiceert met de volaire tak van de laterale antibrachiale cutane zenuw.

Mediale tak

• • Skin van de handpalm, van de duim, 2e, 3e & laterale 1/2 van de 4e vinger
  • .Communiceert met de palmaire cutane tak van de ulnare.

Clinische relevantie

Er zijn drie beknellingssyndromen waarbij de mediale zenuw of zijn takken betrokken zijn:

• Carpaal Tunnel Syndroom
• Anterior Interosseous Syndroom
• Pronator Teres Syndroom

Carpaal Tunnel Syndroom

Is een veel voorkomende aandoening die een tintelend gevoel, gevoelloosheid en soms pijn in de hand en vingers veroorzaakt. Deze sensaties ontwikkelen zich meestal geleidelijk en verergeren in het begin van de nacht. Het gaat meestal om de duim, wijsvinger en middelvinger.

Andere symptomen van carpaal tunnel syndroom zijn onder meer:

• pinnen en naalden (paresthesie)
• zwakte van de duim
• een doffe pijn in de hand of arm

Anterior Interosseous Syndrome

AINS is een zuivere motorische neuropathie, omdat de anterior interosseous zenuw geen sensorische vezels bevat; doffe pijn in de onderarm wordt echter soms door patiënten genoemd.

Typisch is dat patiënten geen “O.K.”-teken kunnen maken, omdat de flexie van het interfalangeale gewricht van de duim en het distale interfalangeale gewricht van de wijsvinger, gestoord is.

Een andere gevoelige test is de knijptest: een patiënt met AINS zal ook niet in staat zijn een vel papier tussen duim en wijsvinger te knijpen, in plaats van het vel tussen gestrekte duim en wijsvinger te klemmen, als een tang in plaats van een klem. De zwakte van de pronator quadratus spier uit zich in pronatie zwakte met een gebogen elleboog.

AINS kan worden verward door de Martin-Gruber anastomose, die bij tot 25% van de mensen voorkomt: in deze gevallen geeft de nervus interossea anterior vertakkingen af aan de nervus ulnaris, waardoor atypische motorische innervatiepatronen van de onderarm en hand ontstaan en de typische klinische symptomen verdwijnen.

Pronator Teres Syndroom

Door de positie van deze spier die over de nervus medianus ligt, kan de druk op de zenuw pijn opwekken en tegelijkertijd de beweging van de onderarm belemmeren. Het komt voor wanneer uw pronator teres-spier strak komt te staan of overbelast raakt, waardoor de nervus medianus wordt samengedrukt. Hameren, herhaaldelijk gebruik van een schroevendraaier, schoonmaken van vis kunnen leiden tot overbelasting van de pronator teres. Symptomen zijn pijn en verminderde beweeglijkheid. De symptomen van het carpale tunnelsyndroom worden vaak verward met PTS, maar in dit geval verergeren de symptomen bij elleboogbewegingen.

Pathologie/letsel

Carpaletunnelsyndroom is een aandoening die optreedt als gevolg van druk op de nervus medianus wanneer deze door de carpale tunnel loopt

De nervus medianus is bijzonder kwetsbaar voor beschadiging bij de elleboog en de pols.

Letsel aan de elleboog

Het meest voorkomende letsel = Supracondylaire fractuur van de humerus.

Dit heeft tot gevolg dat de buigers en pronatoren in de onderarm verlamd zijn, met uitzondering van de flexor carpi ulnaris en de mediale helft van de flexor digitorum profundus.

De onderarm is voortdurend gesupineerd, en de flexie is zwak (vaak gepaard gaand met adductie, vanwege de trek van de flexor carpi ulnaris).

Flexie aan de duim is ook verhinderd, omdat zowel de longus als de brevis spieren verlamd zijn.

Sensorische functies: Geeft aanleiding tot de palmaire cutane tak, die het laterale deel van de handpalm innerveert, en de digitale cutane tak, die de laterale drie en een halve vinger op het voorste (palmaire) oppervlak van de hand innerveert.

De laterale twee lumbricale spieren zijn verlamd, en de patiënt kan niet buigen in de MCP-gewrichten of uitstrekken in de IP-gewrichten van de wijs- en middelvinger. Dus als men probeert de vingers en duim te buigen om een vuist te maken, blijven de eerste drie vingers in extensie, en de houding staat bekend als de “hand van zegening”.

NB Bij laesies van de Ulnaire Zenuw treedt dezelfde houding op met de hand in rust, als gevolg van verlamming van de mediale lumbricale spieren. In deze gevallen staat het bekend als de “ulnaire klauw”.

Letsel aan de pols

Meest voorkomende letsel = Laceraties net proximaal van het flexor retinaculum.

Motorische functies: Thenar spieren verlamd, evenals de laterale twee lumbricals. Dit beïnvloedt de oppositie van de duim en de flexie van de wijs- en middelvinger.

Sensorische functies: Idem als een letsel aan de elleboog.

Karakteristieke verschijnselen: Hetzelfde als een letsel aan de elleboog, d.w.z. hand van zegen bij poging om een vuist te maken.

Beoordeling

Neuro-onderzoeken

Tekenen van een mediane zenuwlaesie zijn zwakke pronatie van de onderarm, zwakke flexie en radiale deviatie van de pols, met thenar atrofie en onvermogen om de duim op te drukken of te buigen;
– gevoelsverdeling omvat duim, radiale 2 1/2 vingers, en het corresponderende deel van de handpalm.
– met intacte zenuw kan de duim worden geproneerd, met de nagels in een hoek van 180 graden of ongeveer;
– w/ mediane zenuw verlamming, duim kan niet geproneerd worden & nagel is < 100 deg

Neurodynamica

Het strekken van de elleboog en pols, twee belangrijke onderdelen van de spanningstest van de bovenste ledematen, zet de mediane zenuw onder spanning. Door het hoofd en de nek naar de andere kant te draaien, wordt de zenuw in toenemende mate gestrekt. Als de beknelling in de driehoek tussen de scaleni’s zit, verhoogt het opheffen van de arm boven het hoofd gewoonlijk de respons. Het doel is om te testen of C5, C6, C7 zenuwwortels en de nervus medianus de bron zijn van de pijnlijke schouder en arm van de patiënt.

Upper Limb Tension Test 1 (ULTT1, Median nerve bias)

1. Shoulder girdle depression
2. Shoulder joint abduction
3. Forearm supination
4. Wrist and finger extension
5. Shoulder joint laterally rotated
6. Elbow extension

Upper Limb Tension Test 2A (ULTT2A, Median nerve bias)

1. Shoulder girdle depression
2. Elbow extension
3. Laterale rotatie van de gehele arm
4. Wrist, vinger- en duimverlenging

Behandeling

1. Manuele therapie

• Mobilisatie van zachte weefsels
• Neurodynamische technieken
• Functionele massage
• Carpale bot mobilisatietechnieken

1. Elektrofysische therapie (EM)

• Ultrasound therapie
• Laser therapie

Beide therapieën hadden een positief effect op zenuwgeleiding, pijnvermindering, functionele status en subjectieve symptomen bij personen met CTS. De resultaten met betrekking tot pijnvermindering, subjectieve symptomen en functionele status waren echter beter in de MT-groep.

Bronnen

Zie ook

• Carpaletunnelsyndroom
• Brachiale plexusletsel
• Neurodynamische beoordeling

1. 1.0 1.1 Gray, Henry. Anatomie van het menselijk lichaam. Philadelphia en New York: Lea & Febiger, 1825-1861
2. 2.0 2.1 Wheeless’ Textbooks of Orthopaedics, Medial Nerve http://www.wheelessonline.com/ortho/Median_nerve (geraadpleegd 7 april 2017)
3. NHS choise. Carpaal Tunnel Syndroom http://www.nhs.uk/Conditions/Carpal-tunnel-syndrome/Pages/Whatisit.aspx (laatst bekeken op 7 april 2017)
4. Radiopaedia. Anterior interosseous zenuw syndroom. https://radiopaedia.org/articles/anterior-interosseous-nerve-syndrome-1 (laatst bekeken op 7 april 2017)
5. Speciale Onderzoeken. Orthopedische Testprocedure http://special-tests.com/shoulder-tests/ultt/ (geraadpleegd 7 april 2017)
6. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Shacklock M, Mysliwiec A. Efficacy of Manual Therapy Including Neurodynamic Techniques for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Manipulative Physiol Ther. 2017.
7. Kenhub. Median Nerve – Distributie, Innervatie & Anatomie – Menselijke Anatomie. Kenhub Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=-8iYxrZKAZU
8. ehowhealt. Handworteltunnel: Median Nerve Strekkingen voor het verlichten van carpaal tunnel syndroom pijn. Verkrijgbaar bij: https://www.youtube.com/watch?v=PvXaBrZOeIw