Moeten zwangere vrouwen anti-angstmedicatie nemen? Sommigen hebben geen keus.

De dokter zei dat hij Lipton heette, “net als de thee.” Hij pantomimeerde drinken, pink omhoog, terwijl ik achterover op het ziekenhuisbed lag. Het was een zaterdagochtend. Ik was zes weken zwanger. Mijn ogen waren helemaal glazig, en ik twijfelde tussen gefascineerd zijn door mijn gevoelloosheid en me afvragen hoe lang ik nog zou leven.

Twee weken eerder had ik ontdekt dat ik voor de vierde keer zwanger was. Mijn vorige drie zwangerschappen waren geëindigd in een miskraam, allemaal binnen een bijzonder wrede periode van negen maanden. In het begin was ik opgewonden, zij het aarzelend. Maar toen sloeg de misselijkheid toe, een dringend misselijk gevoel dat me deed denken aan mijn eerste zwangerschap, die me wekenlang in bed had gekluisterd voor ze na drie maanden eindigde. Doodsbang voor de gelijkenis was ik een week eerder teruggegaan naar mijn angstmedicatie, 20 milligram Celexa, die in het verleden had geleken te helpen bij mijn gegeneraliseerde angststoornis. Maar twee dagen later bereikte mijn paniek een hoogtepunt, fysiek, visceraal, hartverscheurend. Ik nam een Benadryl, maar sliep geen oog dicht. Mijn ademhaling werd oppervlakkiger. Ik zag vlekken in mijn ooghoeken. Na nog een slapeloze nacht brachten mijn man en mijn moeder me naar de dichtstbijzijnde eerste hulp. De verpleegsters gaven me warme dekens uit wat een grote zilveren koelkast leek, en ik rilde eronder terwijl de assistente van Dr. Lipton een infuus inbracht en langzaam twee milligram Ativan in mijn bloedbaan duwde. De opluchting was bijna onmiddellijk. Een dagenlange paniekaanval verdween, en ik voelde me beter dan ik in weken had gedaan. Die avond ging ik voor het eerst in dagen het huis uit. Ik zag een film! Ik viel in slaap omdat ik zeker wist dat het ergste voorbij was.

Ik werd om 1.30 uur ’s nachts wakker van een hartverscheurende angst. Mijn ademhaling was oppervlakkig en ik zag zilverachtige sterren in het donker. De paniek was niet echt verdwenen. Ze was gewoon een tijdje gemaskeerd door de anxiolytische effecten van Ativan. Als het mogelijk was om me nog lager te voelen dan de avond ervoor, dan was ik daar. Ik vroeg me af of het de moeite waard zou zijn om ’s morgens wakker te worden. Maar ik dwong mezelf een pil te nemen van het kleine recept dat ik had gekregen, en liet het oplossen tussen mijn ondertanden en mijn wang. Daarna viel ik weer in slaap voor nog eens vijf uur. Zo begon mijn maandenlange relatie met Ativan, waar ik heel dankbaar voor werd – en ongelooflijk beschaamd.

Vrouwen die ook te maken hebben met angst of depressie worden tijdens de zwangerschap voor een verschrikkelijke keuze gesteld: een pil slikken die je helpt maar je kind kan schaden, of lijden zonder medicatie maar de “zuiverheid” van je baby intact houden. Zwangerschap in Amerika is in wezen een eindeloos streven naar foetale zuiverheid. Vanuit mijn positie als patiënte had ik vaak het gevoel dat artsen alleen in naam “maternale foetale geneeskunde” beoefenden – de overheersende zorg gaat uit naar de foetus, vaak ten koste van de moeder, die wordt gereduceerd tot slechts een vat voor een baby.

Zo zijn vrouwen gedurende het grootste deel van de menselijke geschiedenis tijdens de zwangerschap behandeld, zegt Catherine Medici-Thiemann, hoogleraar vrouwen- en genderstudies aan de Universiteit van Nebraska. Vroeger geloofden mensen bijvoorbeeld dat als een zwangere vrouw een konijn zag, hun baby geboren zou worden met een hazenlip – wat we nu kennen als een gespleten gehemelte. Het vertrouwen op angst en bijgeloof in plaats van op feiten “zet die trend voort om de verantwoordelijkheid voor de perfectie van de baby bij de moeder te leggen,” zegt Medici-Thiemann. De maatschappij – en vaak ook de medische wereld – maakt zwangere vrouwen al bang voor cafeïne, alcohol en vleeswaren, allemaal om redenen die meer te maken hebben met het belang om de baarmoeder vrij te houden van ingebeelde bedreigingen dan met het omgaan met feiten. Gezien de teneur van het gesprek, is het geen wonder dat zo veel vrouwen zich schamen om te praten over hun beslissingen om medicijnen te nemen tijdens de zwangerschap?

Ativan is geen medicijn dat de meeste niet-zwangere mensen zonder voorzichtigheid zouden nemen.
Het is de merknaam van een medicijn dat lorazepam heet en het is een benzodiazepine, wat betekent dat het de vecht-of-vluchtreactie in de hersenen remt (daarom is het vooral effectief tijdens een paniekaanval). Het kan een verslavend effect hebben en het langetermijngeheugen aantasten. Maar mensen nemen het, en ze doen dat omdat de andere optie – het niet nemen – veel slechter is. Dezelfde berekening geldt precies tijdens de zwangerschap. Niemand wil in die periode zo in paniek raken dat een van haar enige reddingslijnen een slecht begrepen medicijn is waarvan bekend is dat het een aantal heftige bijwerkingen heeft. En toch zijn er zwangere mensen die zo ernstig aan paniek lijden dat het regelmatig gebruik van de laagst mogelijke dosis benzodiazepine van vitaal belang is – misschien zelfs noodzakelijk.

Er zijn pogingen gedaan om de effecten van benzo’s bij zwangerschap te begrijpen, maar die zijn vertroebeld. Je kunt geen ethisch traditioneel gecontroleerd experiment opzetten, omdat je het middel aan niemand wilt geven als het niet nodig is, en je zou ook niet willen afzien van het geven van het middel aan vrouwen die het nodig hebben. Maar dan blijf je zitten met observationele studies, die geen concrete antwoorden geven. Een studie uit 1992 vond 80 zwangerschappen waarbij de foetus was blootgesteld aan benzodiazepinen, maar concludeerde dat het onmogelijk was om het effect van benzodiazepinen te isoleren, vanwege “frequent alcohol- en drugsmisbruik en andere stoornissen” die bij de vrouwen werden waargenomen. In een vroege studie die een mogelijk verband suggereerde tussen benzodiazepinegebruik tijdens de zwangerschap en gespleten gehemeltes, werd slechts een verschil vastgesteld van 1 op 10.000 kinderen tussen degenen die in de baarmoeder waren blootgesteld aan benzodiazepines en degenen die dat niet waren – nauwelijks een statistische significantie. Latere studies hebben uitgewezen dat benzodiazepinen geen effect hebben op foetussen die in utero zijn blootgesteld, maar ontdekten ook een correlatie tussen benzodiazepinegebruik en gespleten gehemelte.

Veel vrouwen die tijdens hun zwangerschap benzodiazepinen gebruiken, slikken ook selectieve serotonineheropnameremmers, of SSRI’s, om hun angst of depressie te behandelen. Studies hebben aangetoond dat vrouwen die SSRI’s nemen tijdens de zwangerschap een vergelijkbaar risico op een miskraam hebben als vrouwen die drie maanden tot een jaar voor de zwangerschap zijn gestopt met het gebruik van SSRI’s. “Ik denk dat in het algemeen voor een grote klasse van SSRI’s, het niet lijkt alsof er significante risico’s zijn die we kunnen zien in de gegevens,” zegt Emily Oster, een professor economie aan Brown en auteur van Expecting Better: Why the Conventional Pregnancy Wisdom Is Wrong-and What You Actually Need to Know. Maar als het gaat om het gebruik van benzodiazepinen tijdens de zwangerschap, zijn er niet genoeg gegevens om zekerheid te bieden. Hoe zou Oster een aanstaande ouder adviseren om deze beslissing te nemen? “Het eerste wat ik zou doen is proberen uit te zoeken hoe groot deze effecten zijn,” zegt ze. Benzodiazepinen zijn een klasse D medicijn, volgens de classificatie van de Food and Drug Administration voor medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Maar dat zegt ons niet noodzakelijk veel. “Een geneesmiddel kan tot klasse D behoren omdat we heel zeker zijn dat er een heel klein effect is of dat we heel zeker zijn dat er een redelijk groot effect is, dus dat is een beetje een groot bereik,” zegt Oster. Het relatief lage aantal gevallen van bijwerkingen (vergeet niet dat de incidentie van een gespleten gehemelte 1 op 10.000 was) was een goed teken, vertelt Oster. En naast het advies om alle mogelijke effecten te overwegen van de medicijnen die ze tijdens de zwangerschap gebruiken, moedigt Oster zwangere mensen ook aan om serieus na te denken over hun eigen geestelijke gezondheid: “Mensen nemen niet zomaar Ativan voor de lol; het is niet zo dat je het voor de lol doet,” zegt ze. (Ik deed het niet, hoewel sommige mensen het wel doen.)

Het resultaat van dit alles is dat er geen duidelijke aanwijzing is of het nemen van Ativan tijdens de zwangerschap een extra risico voor je kind oplevert. Toch is het onwaarschijnlijk dat je een dokter vindt die het graag voorschrijft aan een zwangere vrouw. Mijn psychiater waarschuwde me dat ik erop voorbereid moest zijn dat apothekers zouden weigeren mijn recept in te vullen zodra ze mijn toestand zagen, dus ging ik naar CVS in wijdvallende shirts en jassen die mijn groeiende buik bedekten. Sommige artsen weigeren zelfs SSRI’s voor te schrijven aan hun zwangere patiënten. Anderen manen tot voorzichtigheid of verwijzen patiënten door naar psychiaters die gespecialiseerd zijn in de behandeling van zwangere mensen. Dit gebrek aan consistentie in de medische wereld betekent dat vrouwen in nood geheel andere zorg kunnen krijgen zonder dat daar een standaard reden voor is. Dit is verwarrend voor hulpbehoevende patiënten, die net als iedere andere verwarde patiënt vaak op het internet terechtkomen op zoek naar antwoorden.

Dit activeert zeker angst, zelfs bij mensen die niet aan het klinische type lijden. Online forums staan vol met verkeerde informatie en meningen met weinig feitelijke basis, maar we worden erdoor aangetrokken omdat het nuttig is om direct input te krijgen als je je afvraagt of die pijnscheut die je voelde normaal is. Ik bezocht een bepaald BabyCenter-forum minstens een dozijn keer tijdens mijn zwangerschap, waar ik een andere vrouw vond die Ativan nam en zich zorgen maakte over de gezondheid van haar foetus. “Mijn baby is bijna 9 maanden oud en hij is absoluut perfect,” schreef een reageerder. “Ik was zoooo angstig tijdens mijn zwangerschap omdat ik Ativan en Zoloft moest nemen en ik was ervan overtuigd dat ik mijn baby pijn zou doen. Ik was zelfs suïcidaal, zo erg was het. Mijn zoon is het licht van mijn leven en ik leef voor hem.” Maar voor elke opmerking zoals deze, zijn er zeker een aantal die de gecompliceerde relatie die sommigen van ons met onze medicijnen moeten hebben, verkeerd begrijpen.

Enkele van deze oordelen komen zelfs van binnen het medische systeem, waar ik zeker wist dat men beter zou weten. In tegenstelling tot verhalen die zich alleen richten op de geestelijke gezondheid na de bevalling, kan de zwangerschap sommige geestelijke gezondheidsproblemen juist verergeren. Maar toen ik aan het begin van mijn zwangerschap naar de dokter ging, klakte een verpleegster met haar tong toen ik haar vertelde dat ik mijn SSRI weer was gaan gebruiken omdat mijn angst erger was geworden. “Ik ken veel mensen, en ik bedoel veel mensen, van wie de angst beter werd tijdens de zwangerschap,” zei ze tegen me. Ik staarde haar stomverbaasd aan. “Dat kan gebeuren!” riep ze uit. “Misschien word jij ook wel beter.” Gedwee vertelde ik haar dat ik hoopte dat ik beter zou worden, maar dat het in de tussentijd erg slecht met me ging. Ze ging weg om zich met een andere patiënt bezig te houden en ik voelde me ongelooflijk neerslachtig, alsof er iets grondig mis was met mij – en alleen met mij – waardoor ik angstiger werd in een periode waarin de meeste vrouwen opgewonden, opgelucht en stralend van vreugde zouden zijn. De beslissing om tijdens mijn zwangerschap medicijnen te nemen, nam ik met de urgentie van een paniekaanval en met de zorgvuldigheid van een vrouw die zo graag zwanger wilde zijn van een gezonde baby.

Ik vond uiteindelijk een psychiater die gespecialiseerd was in het behandelen van zwangere patiënten. “Ik heb patiënten gezien die 1 tot 3 milligram Ativan per dag innamen tijdens hun zwangerschap,” vertelde ze me, “en geen van hen had een gespleten gehemelte, en geen van hen heeft er uiteindelijk schade van ondervonden.” Die laatste bewering is natuurlijk moeilijk te controleren – de langetermijneffecten van benzodiazepinegebruik tijdens de zwangerschap zijn niet bestudeerd, en als er een paar jaar later iets mis zou zijn met een baby, zou het volstrekt onmogelijk zijn om te zeggen of we dat kunnen herleiden tot het feit dat zijn moeder Ativan heeft gebruikt tijdens haar zwangerschap. Uiteindelijk realiseerde ik me dat wat ik de hele zwangerschap door wilde, een soort garantie was dat de uitkomst goed zou zijn. Het verwerken van een onvolmaakte zwangerschap – wat ze in zekere zin bijna allemaal zijn – was een van de moeilijkste processen van mijn hele leven. Niet omdat ik een perfecte zwangerschap verwachtte, maar omdat ik gedwongen werd om onder ogen te zien dat datgene wat ik zo graag wilde en zo goed wilde doen, meer van me vergde dan ik in mijn eentje aankon. Ik had hulp nodig. Voor mij kwam die hulp in de vorm van een pil die me nerveus maakte.

“We zijn gewend om veel controle te hebben,” zegt Oster. “En is fundamenteel oncontroleerbaar, en het blijft oncontroleerbaar als de baby er eenmaal is. Dit is een oefening in het verlies van controle, en het is in sommige opzichten een oefening in angst dat er iets ergs zal gebeuren of dat je het niet goed doet. En ik denk dat het voor een deel een poging is om een stap terug te doen en rationeel te zijn.” Door ons te baseren op feiten in plaats van angst, kunnen we weloverwogen beslissingen nemen. We kunnen ook van de medische wereld vragen dat ze zich wat comfortabeler opstelt tegenover onzekerheid, door vrouwen te informeren over concrete risico’s en voordelen in plaats van het gesprek af te sluiten. We kunnen OB-GYN’s opleiden in de geestelijke gezondheid van moeders. We kunnen betere postpartumzorg voor moeders implementeren. We kunnen perinatale geestelijke gezondheid onderzoeken en bespreken bij elke OB-GYN-afspraak tijdens een zwangerschap.

Als ik nu naar mijn mooie, mollige zoon kijk, weet ik dat een deel van mij het mezelf kwalijk zal nemen als we er ooit achter komen dat er iets mis met hem is. Ik weet ook dat ik veel medelijden heb als ik terugkijk op mijn zwangere ik. In een tijd van acute paniek en angst, deed ik mijn uiterste best om te overleven en bij te dragen aan de gezondheid en groei van mijn zoon – hetzelfde waar ik nu elke dag naar streef.