Natuurlijke en vrij verkrijgbare geneesmiddelen tegen onychomycose: Do They Really Work?
Onychomycosis is een schimmelinfectie van de nagel door dermatofyten, gisten en niet-dermatofyten schimmels. De infectie wordt gekenmerkt door een witte of gele verkleuring van de nagelplaat, hyperkeratose van het nagelbed, distale loslating van de nagelplaat van het nagelbed (onycholyse) en nagelplaatdystrofie, inclusief verdikking, afbrokkeling en ribbels. Onychomycose is een belangrijk probleem en vertegenwoordigt 30% van alle oppervlakkige schimmelinfecties en naar schatting 50% van alle nagelziekten.1 De gerapporteerde prevalentiecijfers van onychomycose in de Verenigde Staten en wereldwijd variëren, maar de gemiddelde prevalentie op basis van bevolkingsonderzoeken in Europa en Noord-Amerika wordt geschat op 4,3%.2 Het komt vaker voor bij oudere personen, met een incidentie van 20% bij personen ouder dan 60 jaar en 50% bij personen ouder dan 70 jaar.3 Onychomycose komt vaker voor bij patiënten met diabetes en is 1,9 tot 2,8 keer hoger dan bij de algemene bevolking.4 Dermatofyten zijn verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen van onychomycose, met name Trichophyton rubrum en Trichophyton mentagrophytes.5
Onychomycose wordt op basis van klinische presentatie onderverdeeld in verschillende subtypen, die op hun beurt worden gekenmerkt door verschillende infecterende organismen en prognoses. De subtypes van onychomycose zijn distaal en lateraal subunguaal (DLSO), proximaal subunguaal, oppervlakkig, endonyx, gemengd patroon, totaal dystrofisch, en secundair. Distale en laterale subunguale onychomycose is veruit de meest voorkomende vorm en begint wanneer het infecterende organisme het hyponychium en het distale of laterale nagelbed binnendringt. Trichophyton rubrum is het meest voorkomende organisme en T mentagrophytes is tweede, maar Candida parapsilosis en Candida albicans behoren ook tot de mogelijkheden. Proximale subunguale onychomycose komt veel minder vaak voor dan DLSO en wordt meestal veroorzaakt door T rubrum. De schimmel dringt de proximale nagelplooien binnen en penetreert de nieuw groeiende nagelplaat.6 Dit patroon komt vaker voor bij immuungecompromitteerde patiënten en moet aanleiding geven tot het testen op humaan immunodeficiëntievirus.7 Totale dystrofische onychomycose is het eindstadium van schimmelnagelplaatinvasie, kan volgen op DLSO of proximale subunguale onychomycose, en is moeilijk te behandelen.6
Onychomycose veroorzaakt pijn, paresthesie, en moeilijkheden bij het lopen.8 Bij patiënten met perifere neuropathie en vasculaire problemen, waaronder diabetes, kan onychomycose het risico op voetulcera verhogen, met amputatie in ernstige gevallen.9 Patiënten kunnen zich ook presenteren met esthetische problemen die hun kwaliteit van leven kunnen beïnvloeden.10
Gezien het effect op de kwaliteit van leven, samen met de medische risico’s geassocieerd met onychomycose, is een veilige en succesvolle behandelingsmodaliteit met een laag risico op recidief wenselijk. Helaas is de behandeling van schimmelnagels om een aantal redenen een hele uitdaging. Ten eerste kan de dikte van de nagel en/of de schimmelmassa een barrière vormen voor het toedienen van topische en systemische geneesmiddelen aan de bron van de infectie. Bovendien heeft de nagelplaat geen intrinsieke immuniteit. Ook is recidief na behandeling vaak te wijten aan achtergebleven hyfen of sporen die niet eerder werden geëlimineerd.11 Ten slotte vereisen veel topische geneesmiddelen lange behandelingskuren, wat de therapietrouw van de patiënt kan beperken, vooral bij patiënten die nagellak willen gebruiken voor cosmesis of camouflage.
Huidig goedgekeurde therapieën voor onychomycose
Er zijn verschillende definities nodig om de resultaten van klinische studies naar onychomycose beter te kunnen interpreteren. Volledige genezing wordt gedefinieerd als een negatief kaliumhydroxidepreparaat en een negatieve schimmelkweek met een volledig normaal uiterlijk van de nagel. Mycologische genezing wordt gedefinieerd als kaliumhydroxide microscopie en schimmelkweek negatief. Klinische genezing wordt gesteld als 0% betrokkenheid van de nagelplaat, maar wordt soms gemeld als minder dan 5% en minder dan 10% betrokkenheid.
Terbinafine en itraconazol zijn de enige door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurde systemische therapieën, en ciclopirox, efinaconazol, en tavaborol zijn de enige door de FDA goedgekeurde topicale middelen. De voordelen van systemische middelen zijn over het algemeen een hoger genezingspercentage en kortere behandelingskuren, waardoor de therapietrouw verbetert. Nadelen zijn een grotere incidentie van systemische bijwerkingen en interacties tussen geneesmiddelen en de noodzaak van laboratoriumcontrole. De voordelen van topische therapieën zijn de geringe kans op bijwerkingen, geen interacties tussen geneesmiddelen en medicijnen, en geen controle van het bloedonderzoek. Nadelen zijn de lagere werkzaamheid, de lange behandelingsduur en de slechte therapietrouw van de patiënt.
Terbinafine, een allylamine, eenmaal daags oraal ingenomen (250 mg) gedurende 12 weken voor teennagels en 6 weken voor vingernagels is momenteel de systemische voorkeursbehandeling van onychomycose, met een volledig genezingspercentage van 38% en 59% en een mycologisch genezingspercentage van 70% en 79% voor respectievelijk teennagels en vingernagels.12 Itraconazol, een azol, wordt oraal toegediend in een dosis van 200 mg per dag gedurende 3 maanden voor teennagels, met een volledig genezingspercentage van 14% en een mycologisch genezingspercentage van 54%.13 Alleen voor onychomycose van de vingernagels wordt itraconazol gedoseerd in een dosis van 200 mg tweemaal daags gedurende 1 week, gevolgd door een behandelingsvrije periode van 3 weken, en vervolgens nog een kuur van 1 week in dezelfde dosis. De volledige genezing bedraagt 47% en de mycologische genezing 61% voor deze pulskuur.13
Ciclopirox is een hydroxypyridon en de 8% nagellakformulering werd goedgekeurd in 1999, waardoor het de eerste topische medicatie was die goedkeuring van de FDA kreeg voor de behandeling van teennagelonychomycose. Op basis van 2 klinische onderzoeken zijn de percentages volledige genezing van teennagels 5,5% en 8,5% en de percentages mycologische genezing 29% en 36% na 48 weken met verwijdering van de resterende lak en debridement.14Efinaconazol is een azool en de 10%-oplossing is in 2014 door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van teennagelonychomycose.15 In 2 klinische onderzoeken waren de percentages volledige genezing 17,8% en 15,2% en de percentages mycologische genezing 55,2% en 53,4% bij eenmaal daags aanbrengen van teennagels gedurende 48 weken.16 Tavaborole is een benzoxaborol en de 5%-oplossing werd in 2014 ook goedgekeurd voor de behandeling van teennagelonychomycose.17 Twee klinische onderzoeken meldden complete genezingspercentages van 6,5% en 9,1% en mycologische genezingspercentages van 31,1% en 35,9% bij eenmaal daagse teennagelapplicatie gedurende 48 weken.18
Gezien de geringe werkzaamheid, de systemische bijwerkingen, de kans op interacties tussen geneesmiddelen, de lange behandelingsduur en de kosten die gepaard gaan met de huidige systemische en/of lokale behandelingen, is er een hernieuwde belangstelling voor natuurlijke geneesmiddelen en vrij verkrijgbare therapieën (OTC) voor onychomycose. Dit overzicht geeft een samenvatting van de in vitro en in vivo gegevens, werkingsmechanismen, en klinische werkzaamheid van verschillende natuurlijke en OTC middelen voor de behandeling van onychomycose. In het bijzonder vatten we de gegevens samen over tea tree olie (TTO), een populair lokaal hoestonderdrukkend middel (TCS), natuurlijke naaldhars (NCR) lak, Ageratina pichinchensis (AP) extract, en geozoniseerde zonnebloemolie.