Nearterm Blog

De moderne geneeskunde in de Verenigde Staten omvat een complexe relatie tussen zorgverleners en verzekeraars. Technologie speelt een cruciale rol bij elektronische gegevensuitwisseling (EDI) tussen betalers en aanbieders, maar de grote verscheidenheid aan gebruikte softwaresystemen kan een naadloze aansluiting bemoeilijken.

De Health Insurance Portability and Accounting Act (HIPAA) behandelt het belang van de privacy van de patiënt met betrekking tot de bescherming van gezondheidsinformatie, alsmede de noodzaak van veilige elektronische gegevensuitwisseling (EDI). Vanwege deze factoren is het noodzakelijk dat zorgaanbieders hun factureringspraktijken zorgvuldig overwegen.

Een deel van dat factureringsproces omvat de optie om declaraties in te dienen bij een clearinghouse voor de gezondheidszorg in plaats van rechtstreeks bij de verzekeringsmaatschappijen. Laten we de betekenis van een clearinghouse voor medische en ziekenhuisfacturering eens nader bekijken.

Wat is een Clearinghouse voor de Gezondheidszorg?

Een clearinghouse voor medische declaraties is een systeem van een derde partij dat declaratiegegevens interpreteert tussen provider-systemen en verzekeringsbetalers. Volgens het ministerie van Volksgezondheid & Human Services, is een clearinghouse voor de gezondheidszorg een “publieke of private entiteit, inclusief een factureringsdienst, een prijsbepalingsbedrijf of een gezondheidsinformatiesysteem, die niet-standaard gegevens of transacties, ontvangen van een entiteit, verwerkt tot standaard transacties of gegevenselementen, of vice versa.”

Typisch gezien zal een clearinghouse voor medische claims een claim “scrubben” of controleren op fouten voordat deze wordt ingediend. Zodra een antwoord is ontvangen, stuurt het clearinghouse voor elektronische indiening van declaraties een afwijzing of een acceptatie terug naar de zorgverlener.

Nationale clearinghouses voor ziektekostenverzekeringen stellen zorgverleners in staat om met vertrouwen een vitale functie van het factureringsproces uit te besteden, waarvan de moeilijkheidsgraad een van de huidige problemen in de gezondheidszorgadministratie is.

Issues in Processing Healthcare Claims

Facturering voor ziekenhuis- en leveranciersdiensten en -benodigdheden kan een uitdagend proces zijn in deze complexe omgeving. Het coderingssysteem International Classification of Diseases Tenth Revision Clinical Modification (ICD-10-CM) omvat meer dan 68.000 diagnosecodes om procedures en behandelingen te identificeren die in zorgclaims moeten worden gebruikt. Vaak is het gebruik van medische coderingsdiensten vereist voor de nauwkeurige codering van zorgclaims.

In 2016 waren er 5.977 verzekeringsmaatschappijen in de VS met “$ 507,7 miljard, of 2,7 procent, van het bruto binnenlands product,” (III.org, 2018). Die duizenden verzekeringsmaatschappijen werden overtroffen door het aantal zorgverleners zoals ziekenhuizen, artsen, verpleegkundigen, tandartsen, chiropractors, apothekers en duurzame medische leveranciers in het hele land. De zaken worden nog ingewikkelder als men bedenkt dat veel aanbieders en verzekeraars niet-compatibele software of systemen gebruiken voor het communiceren van beschermde gezondheidsinformatie (PHI). Ook hebben verschillende staten niet op elkaar afgestemde regelgeving met betrekking tot het indienen van claims en verzekeringen.

Problemen bij het indienen van claims kunnen het gevolg zijn van menselijke fouten, niet op elkaar afgestemde diagnosecodes, onjuiste berekeningen, afwijzingen van dekking, of ongeldige EDI adres- en betalersinformatie, om er maar een paar te noemen. Problemen kunnen ook ontstaan door een mismatch tussen gebruikte software en het tot stand brengen van een beveiligde verbinding tussen zorginstellingen. Claimcorrectie en weigeringsbeheer in de medische facturering dragen bij aan de workflow en kunnen betalingen vertragen of teniet doen.

De recente veranderingen in de Amerikaanse wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg en het daaruit voortvloeiende effect op verzekeringsmaatschappijen heeft geleid tot krappere kasstromen voor veel zorgverleners. De stijgende kosten van de gezondheidszorg hebben een grote invloed gehad op de winstgevendheid van aanbieders.

Aan de andere kant zou de filosofie van verzekeringsmaatschappijen kunnen overwegen hoe belangrijk het is om de verantwoordelijkheid van de patiënt voor het beheer van de gezondheidszorg aan te moedigen door een groter deel van de medische kosten door te berekenen als een eigen bijdrage of een eigen risico. Dit heeft het mogelijk negatieve effect dat patiënten worden weggeduwd van dure maar noodzakelijke procedures of medicijnen. De patiënt zou in plaats daarvan de behandeling kunnen voortzetten en zich in de schulden steken of mogelijk de zorgaanbieder niet kunnen betalen door middel van een persoonlijk faillissement.

Waarom een medisch factureringskantoor gebruiken?

Efficiënte indiening van declaraties omvat vele stappen, te beginnen met het ziekenhuis dat de declaratie voor de diensten opstelt. Om de inkomsten te maximaliseren, is het noodzakelijk om het declaratieproces en het inkomstencycluscontinuüm te optimaliseren. Dit houdt in dat het declaratie- en facturatieproces wordt geanalyseerd op mogelijke verbeteringen.

Contacteer Nearterm voor meer informatie over onze gezondheidszorg revenue cycle management diensten.

Foutencontrole of claim “scrubbing” is een van de primaire functies van een elektronisch claim clearinghouse. Hiermee kan een zorgverlener snel controleren of een declaratie aan de basisvoorwaarden voldoet om door een verzekeringsmaatschappij te worden geaccepteerd. Door het scrubben van verzekeringsspecifieke fouten wordt de tijd die nodig is om een claim met succes te verwerken teruggebracht van dagen of weken tot seconden of minuten.

Aanbieders, vooral de kleinere, beschikken niet over het deskundige personeel of de middelen om deze efficiëntie van scrubbing door derden voor elk verzekeringstype te evenaren. Grotere clearinghouses voor elektronische medische facturering hebben relaties opgebouwd met meerdere verzekeraars door ervoor te zorgen dat de software compatibel is en door hun systemen gedurende lange perioden te leren kennen. Dit kan de medische clearinghouse-bedrijven helpen om afwijzingen aan aanbieders uit te leggen en begeleiding te bieden om aan de verwachtingen van de verzekeringsmaatschappij voor claims te voldoen.

Medische clearinghouses kunnen enkelvoudige of meervoudige transacties verwerken en snelle claimupdates op klantendashboards mogelijk maken. Er is ook het extra voordeel dat er slechts één portal nodig is om claiminformatie te beheren, in plaats van een aparte account voor elke verzekeringsmaatschappij voor directe facturering. Door een snellere en betrouwbaardere bepaling van de dekking en indiening van declaraties kunnen zorgaanbieders kortere betalingscycli hanteren, met als bijproduct nauwkeurigere financiële prognoses.

Eindgedachten over clearinghouses en ziektekostenverzekeringen
Hoewel de gezondheidszorgindustrie complex is en veel problemen kent, kan een gezondheidssysteem of ziekenhuis de efficiëntie en snelheid van elektronische medische facturering verbeteren door gebruik te maken van een clearinghouse voor de gezondheidszorg. Deze HIPAA-gedekte entiteiten kunnen meerdere declaraties aan een verscheidenheid aan verzekeringsmaatschappijen verwerken om software-incompatibiliteit te overwinnen.

De belangrijkste voordelen van clearinghouses voor verzekeringsfacturering zijn snelle betaling, foutscrubbing en -assistentie, verlaging van de administratieve kosten, en ten slotte één enkele bron voor het afhandelen van declaraties en de status ervan. Hoe sneller Medicare, Medicaid of een commerciële betaler correct zijn gefactureerd, hoe sneller zij betalen. Hoe sneller een patiënt een correcte rekening krijgt voor een bedrag dat niet door de verzekering wordt gedekt, hoe sneller het geld kan worden geïnd en kan worden gebruikt om de gezondheid van een andere patiënt te verbeteren.

Neam vandaag nog contact op met Nearterm voor meer informatie

Neem vandaag nog contact op met de experts van Nearterm voor meer informatie over het optimaliseren van uw factureringsproces en medische debiteuren.