Nerve Damage after Surgery : What Are Your Options?

Eén van de grootste problemen die we zien na een operatie is littekenvorming rondom zenuwen (5). Zie een zenuw als een tuinslang. Als je een gebied vernauwt, komt er minder water uit het uiteinde. Dit is wat er gebeurt wanneer littekenweefsel zich vormt rond een zenuw na een operatie. Het littekenweefsel vernauwt de zenuw, waardoor het transport van belangrijke chemische stoffen vermindert die de zenuw nodig heeft om gezond te blijven.

Een zenuw kan ook worden beschadigd door het afsterven van sommige of alle vezels. De afbeelding hieronder laat zien dat een zenuw is opgebouwd uit vele neuronen (zenuwcellen) die zijn gebundeld in fascikels en vervolgens bundels van deze vormen de grotere zenuw (6). Bovendien is de zenuw omgeven door een vettig omhulsel dat werkt als een isolator die een draad bedekt (myeline) en wanneer dit beschadigd raakt, kan er ook een probleem met de zenuwfunctie ontstaan.

Samengevat wordt zenuwbeschadiging onderverdeeld in neurapraxie (beschadiging van de bedekking van de draad of de myelineschede), axontomesis (beschadiging van de draad zelf of de neuronen), en neurontomesis (de zenuw is gescheurd of doormidden gesneden).

Dit artikel zal behandelen:

• Wat is het en hoe het gebeurt.
• Hoe te testen voor het.
• Hoe lang het duurt om het te herstellen.
• Pijn behandelingsopties die kunnen helpen.
• Herstelverhalen van twee patiënten.

Wat gebeurt er als uw zenuwen beschadigd zijn?

Een van de grootste problemen die we zien na een operatie is littekenvorming rond zenuwen (5). Zie een zenuw als een tuinslang. Als je een gebied vernauwt, komt er minder water uit het uiteinde. Dit is wat er gebeurt wanneer littekenweefsel zich vormt rond een zenuw na een operatie. Het littekenweefsel vernauwt de zenuw, waardoor het transport van belangrijke chemische stoffen vermindert die de zenuw nodig heeft om gezond te blijven.

Een zenuw kan ook worden beschadigd doordat sommige of alle vezels afsterven. De afbeelding links laat zien dat een zenuw is opgebouwd uit vele neuronen (zenuwcellen) die zijn gebundeld in fascikels en vervolgens bundels van deze vormen de grotere zenuw (6). Bovendien is de zenuw omgeven door een vettig omhulsel dat als een isolator over een draad werkt (myeline) en wanneer dit beschadigd raakt kan er ook een probleem met de zenuwfunctie ontstaan.

Samengevat wordt zenuwschade onderverdeeld in neurapraxie (schade aan de bedekking van de draad of myelineschede), axontomeis (schade aan de draad zelf of de neuronen), en neurontomesis (de zenuw is gescheurd of doormidden gesneden).

Gedaan met ons voor een gratis Regenexx webinar.

Hoe vaak komt zenuwbeschadiging na een operatie voor?

Ergens tussen de 1 op de 200 en 1 op de 50 patiënten zal blijvende zenuwbeschadiging oplopen na een operatie. Tijdelijke zenuwschade komt veel vaker voor, vooral bij wervelkolomoperaties. Zie hieronder voor de zenuwgerelateerde bijwerkingen van een aantal veel voorkomende ingrepen:

• Heupvervanging-0,2-0.6% (1)
• Lage rugoperatie-fusie (voorbijgaande zenuwbeschadiging die minder dan 3 maanden duurt)-50-62% (2,3)
• Schoudervervangende operatie-21% tijdelijke zenuwbeschadiging, 2% had permanente zenuwbeschadiging (4)

Hoe voelt zenuwbeschadiging na een operatie aan? Wat zijn de tekenen van zenuwbeschadiging?

De grootste symptomen van zenuwbeschadiging na een operatie zijn meestal gevoelloosheid, tintelingen, branderigheid of spierzwakte of atrofie. Vaak zijn zenuwproblemen na een operatie tijdelijk, veel patiënten hebben bijvoorbeeld zenuwproblemen na een operatie die maar een paar weken tot maanden duren (2,3). Als ze langer dan een paar maanden duren, worden ze in de categorie permanente zenuwschade geplaatst en moeten ze waarschijnlijk worden behandeld.

Welke test toont zenuwschade aan?

Er zijn een paar tests die u kunt overwegen als u of uw arts zenuwschade na een operatie vermoedt:

• EMG/Nerve Conduction Study-Dit is een elektrische test van de functie van de zenuw. Een probleem is dat het zeer specifiek is, maar een lage gevoeligheid heeft. Dat wil zeggen dat het meestal alleen zenuwschade oppikt die ernstiger is (7).
• Echografie van de zenuw-Deze test kan bepalen of de zenuwomvang zwelling en/of vernauwing vertoont. Het werkt ongeveer even goed als een zenuwgeleidingsonderzoek en is minder invasief (8).
• MR Neurografie-Dit is een zeer gespecialiseerde MRI-scan die is afgestemd om de zenuwen in beeld te brengen (9).

Doe mee aan een gratis Regenexx webinar.

Hoe lang duurt het voordat zenuwen herstellen na een operatie?

Zoals hierboven beschreven, duren de meeste episodes van zenuwbeschadiging na een operatie een paar weken tot een paar maanden. Als ze langer duren, dan is de snelheid waarmee de zenuwen weer aangroeien ongeveer een centimeter per maand of sneller. Als de zenuw dus kan aangroeien, kan het bij een zenuwbeschadiging in de rug jaren duren voor de hele zenuw van de rug naar de voet is geregenereerd (10). Vaak echter verhindert littekenvorming in of rond de zenuw de hergroei (11).

Wat helpt tegen zenuwpijn na een operatie?

• Orthobiologische middelen (bv. platelet-rijk plasma – PRP)
• Fysiotherapie kan helpen.
• Medicijnen die gewoonlijk worden gebruikt om zenuwschade na een operatie te behandelen zijn onder meer:
  • Neurontin (Gabapentine) (12)
  • Lyrica (Pregabalin) (13)
  • Elavil (Amitriptyline) (14)
  • Topomax (Topiramaat) (15)
  • Ultram (Tramadol) (15)

Ultrasound-Guided Nerve Hydrodissection with Orthobiologics

Hoe kun je littekenweefsel rond zenuwen opbreken? Aangezien het littekenweefsel door een operatie is ontstaan, kan een operatie om het weg te krijgen een probleem zijn. Er is echter een nieuwe manier om zenuwen te helpen genezen en het littekenweefsel te verwijderen, die ultrasoon geleide zenuwhydrodissectie met Orthobiologics wordt genoemd. Bij deze procedure wordt een zenuw zichtbaar gemaakt met echografie, die wordt gebruikt om een kleine naald te leiden om vloeistof rond de zenuw in te spuiten om het littekenweefsel af te breken. Bij deze procedure, die voortbouwt op ons gepubliceerde werk over de behandeling van ruggenmergzenuwen met bloedplaatjes, injecteren we van bloedplaatjes afgeleide groeifactoren van de patiënt zelf die het herstel van de zenuw kunnen bevorderen met cytokines als NGF, PDGF en IG-1 (17,18). Om te zien hoe dit werkt op de nervus medianus in de carpale tunnel, zie mijn video hieronder:

Werkt dit? Hieronder behandel ik twee gevallen.

Tanya’s verhaal

Tanya onderging een plastische chirurgische ingreep aan haar bilnaad en liep een ernstige infectie op die littekens veroorzaakte rond de heupzenuw. Dit gaf haar in feite een dood been, dus toen ik haar ontmoette droeg ze een speciale brace om te lopen, had aanzienlijke gevoelloosheid, en ernstige pijn in het been. Ze kon nauwelijks naar boven of beneden. Ik voerde de Ultrasound-Geleide Zenuw Hydrodissectie met Orthobiologics procedure in totaal 4 keer uit gedurende ongeveer een jaar. Ik behandelde de hele lengte van de zenuw, beginnend in de lage rug met behulp van fluoroscopie en vervolgens met behulp van echogeleide injecties om de heupzenuw te behandelen tot aan de tibiale en peroneale takken in het been en de voet. Hoe is ze nu? Ze draagt de brace niet meer, heeft haar gevoel terug en heeft weinig pijn. Ze doet box jumps van 30 inch in crossfit en is van plan mee te doen aan een bodybuildingwedstrijd!

Ivy’s verhaal

Ivy had een slechte infuusprik in haar hand, waarbij ze de cutane tak van de nervus ulnaris had verwond. Helaas ontwikkelde ze Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) type 2 met pijn die zo hevig was dat ze de meeste dagen niemand haar hand kon laten aanraken. Dit maakte het erg moeilijk om als nurse practitioner met kinderen te werken, omdat ze vaak naar die overgevoelige hand grepen. Ik voerde in totaal vier keer in ongeveer een jaar de procedure van echogeleide zenuwhydrodissectie met Orthobiologics uit, waarbij ik injecties gaf rond de zenuwen in de hand, de ulnaire zenuw bij de pols en elleboog, en de zenuwen in de nek. Haar grijpkracht ging van erbarmelijk naar normaal. Vandaag heeft ze de meeste dagen heel weinig pijn en kan ze zonder problemen kinderen zien. Dit is vooral opmerkelijk omdat er weinig behandelingsmogelijkheden zijn voor patiënten die eenmaal ernstige CRPS hebben.

Het resultaat? Zenuwbeschadiging na een operatie die na een paar maanden nog niet is verdwenen, kan verwoestend zijn. Nieuwere niet-chirurgische zenuwhersteltechnieken kunnen echter helpen.

(1) Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty: Incidentie en verloop van herstel. J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1194-1199. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.050.

(2) Liang JQ, Chen C, Zhao H. Revision Surgery after Percutaneous Endoscopic Transforaminal Discectomy Compared with Primary Open Surgery for Symptomatic Lumbar Degenerative Disease. Orthop Surg. 2019;11(4):620-627. doi: 10.1111/os.12507

(3) Mueller K, McGowan J, Kane S, Voyadzis JM. Evaluation of retraction time as a predictor of postoperative motor dysfunction after minimally invasive transpsoas interbody fusion at L4-L5. J Clin Neurosci. 2019 Mar;61:124-129. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.108.

(4) Lädermann A1, Lübbeke A, Mélis B, Stern R, Christofilopoulos P, Bacle G, Walch G. Prevalentie van neurologische laesies na totale schouderarthroplastiek. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93(14):1288-93. doi: 10.2106/JBJS.J.00369.

(5) Pierluigi Tos, Alessandro Crosio, Pierfrancesco Pugliese, Roberto Adani, Francesca Toia, Stefano Artiaco. Pijnlijke littekenneuropathie: principes van diagnose en behandeling. Plast Aesthet Res 2015;2:156-64. https://doi.org/10.4103/2347-9264.160878

(6) Koning R. Microscopische anatomie: normale structuur. Handb Clin Neurol. 2013;115:7-27. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00002-3.

(7) Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensitivity and specificity of nerve palpation, monofilament testing and voluntary muscle testing in detecting peripheral nerve abnormality, using nerve conduction studies as gold standard; a study in 357 patients. Lepr Rev. 2009 Mar;80(1):34-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19472851

(8) Emril DR, Zakaria I, Amrya M. Agreement Between High-Resolution Ultrasound and Electro-Physiological Examinations for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in the Indonesian Population. Front Neurol. 2019;10:888. Gepubliceerd 2019 Aug 26. doi: 10.3389/fneur.2019.00888

(9) Schwarz D, Kele H, Kronlage M, Godel T, Hilgenfeld T, Bendszus M, Bäumer P. Diagnostic Value of Magnetic Resonance Neurography in Cervical Radiculopathy: Plexus Patronen en Perifere Zenuw Lesies. Invest Radiol. 2018 Mar;53(3):158-166. doi: 10.1097/RLI.0000000000000422.

(10) Recknor JB, Mallapragada SK (2006). “Zenuwregeneratie: Tissue Engineering Strategies”. In Bronzino JD (ed.). Het biomedisch engineering handboek (derde ed.). Boca Raton, Fla.: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.

(11) Zhang H, Uchimura K, Kadomatsu K (november 2006). “Brain keratan sulfate and glial scar formation”. Annals of the New York Academy of Sciences. 1086 (1): 81-90. doi: 10.1196/annals.1377.014.

(12) Griggs RB, Bardo MT, Taylor BK. Gabapentine verlicht affectieve pijn na traumatisch zenuwletsel. Neuroreport. 2015;26(9):522-527. doi: 10.1097/WNR.000000000382

(13) Khan J, Noboru N, Imamura Y, Eliav E. Effect van Pregabaline en Diclofenac op tactiele allodynie, mechanische hyperalgesie en pro inflammatoire cytokine niveaus (IL-6, IL-1β) geïnduceerd door chronisch vernauwingsletsel van de infraorbitale zenuw bij ratten. Cytokine. 2018 Apr;104:124-129. doi: 10.1016/j.cyto.2017.10.003.

(14) Matsuoka H, Suto T, Saito S, Obata H. Amitriptyline, but Not Pregabalin, Reverses the Attenuation of Noxious Stimulus-Induced Analgesia After Nerve Injury in Rats. Anesth Analg. 2016 Aug;123(2):504-10. doi: 10.1213/ANE.000000001301.

(15) Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants synergize in attenuating nerve injury-induced allodynia. Pain. 2008 Feb;134(3):254-62. Epub 2007 May 25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17532139

(16) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Gepubliceerd 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5

(17) Sowa Y, Kishida T, Tomita K, Adachi T, Numajiri T, Mazda O. Involvement of PDGF-BB and IGF-1 in activation of human Schwann cells by platelet-rich plasma. Plast Reconstr Surg. 2019 Aug 27. doi: 10.1097/PRS.000000006266.

(18) Sánchez M, Anitua E2, Delgado D, Sanchez P, Prado R, Orive G, Padilla S. Platelet-rich plasma, a source of autologous growth factors and biomimetic scaffold for peripheral nerve regeneration. Expert Opin Biol Ther. 2017 Feb;17(2):197-212. doi: 10.1080/14712598.2017.1259409.