Percutane Biliaire Drainage Techniek
Antibiotische profylaxe wordt gegeven in overeenstemming met de huidige richtlijnen.
De patiënt wordt in rugligging gelegd. De patiënt wordt in rugligging gelegd en steriel voorbereid en gedrapeerd.
Percutane biliaire drainage (PBD) begint met de uitvoering van percutane transhepatische cholangiografie (PTC). Zodra de naald in de galbuis is, wordt een 0,018-in. draad naar voren geschoven. Nadat de draad op een veilige plaats in de galbuis is gebracht, wordt de naald verwijderd. Voor verdere ingrepen is een grotere (bv. 0,035- of 0,038-in.) draad nodig. Een mantel van het coaxiale systeem kan over de 0,018-in. draad worden geschoven, en de binnenste twee componenten (draad en binnenste coaxiale dilatator) kunnen dan worden verwijderd om de grotere draad te laten passeren.
De montageset, bestaande uit een buitenste fluorpolymeer mantel (Teflon; DuPont, Wilmington, DE), een binnenste fluorpolymeer mantel (Teflon; DuPont), en een metalen canule, wordt over de draad geschoven. Twee gangbare sets zijn het Accustick-introductiesysteem (Meditech/Boston Scientific, Watertown, MA) en de Neff-percutane toegangsset (Cook, Bloomington, IN).
Als de tip zich in de galbuis bevindt, worden de twee buitenste fluorpolymeren mantels over de draad geschoven. Zodra de mantels op hun plaats zijn, worden de binnenste mantels en de versteviger verwijderd, waarna de buitenste mantels achterblijven. Deze buitenste schede heeft een binnendiameter van 4 gleuven en een katheter van 4 gleuven waardoor een draad van 0,035 of 0,038 inch kan worden geschoven.
Cholangiografie met injectie van een contrastmiddel kan in dit stadium worden uitgevoerd om de mate van obstructie beter te kunnen bepalen.
Er moet gal worden afgezogen om de galbuis te decompresseren voordat contrastvloeistof voor een cholangiogram wordt geïnjecteerd.
Een 4-French katheter met een distale curve (bv. Berenstein-katheter) en een hydrofiele voerdraad van 0,035-in. worden gewoonlijk gebruikt om de obstructie te doorkruisen. Wanneer de obstructie ernstig is en de galwegen ernstig zijn verwijd, is het soms niet mogelijk om de obstructie te doorkruisen. In deze gevallen kan gedurende enkele dagen externe drainage worden geprobeerd om het galwegenstelsel te decompresseren, en kan later een nieuwe poging worden ondernomen.
Nadat de katheter tot in de twaalfvingerige darm is geschoven, wordt de draad verwisseld voor een stijve geleidingsdraad (bv. Amplatz superstijve draad; Cook). (Zie de afbeelding hieronder.) De katheter en de schede worden verwijderd, en een galafvoerkatheter wordt naar voren geschoven.
Een stijve draad wordt naar de dunne darm geschoven en gebruikt om de galafvoerkatheter naar de dunne darm te brengen. Er zijn verschillende biliaire drainage katheters beschikbaar. Veelgebruikte katheters hebben een vasthoudende varkensstaartlus. Het uiteinde van deze katheter wordt opnieuw gevormd nadat de kathetertip in het duodenum is geplaatst en nadat de binnenste verstijver is verwijderd (zie de afbeelding hieronder). De plaats van het proximale zijdelingse gat wordt gecontroleerd door contrastvloeistof in te spuiten om er zeker van te zijn dat het in de galbuis ligt en niet intraparenchymaal; een verkeerde plaatsing kan leiden tot pericatheterlekkage of hemobilia. De interne fixatie wordt bereikt met behulp van een lusbevestigende hechtdraad.
Intern-extern biliaire drain bij een patiënt met obstructie van het gemeenschappelijk galkanaal (CBD). Catheters worden ook op de huid vastgemaakt met hechtmateriaal zoals 2-0 polypropyleen mesh. De katheter moet aanvankelijk worden overgelaten aan externe drainage door zwaartekracht. Een kapje kan na een paar dagen worden geplaatst als de gal vrij van bloed is en de patiënt afebrile is.
Patiënten moeten worden geïnstrueerd over routinematige katheterverzorging als zij na de procedure naar huis worden ontslagen. De katheter moet ten minste elke 24 uur met 5-10 ml steriel water of normale natriumchlorideoplossing worden doorgespoeld om te voorkomen dat er vuil wordt verzameld en de katheter verstopt raakt. Katheters moeten om de 3-4 maanden worden verwisseld omdat ze na verloop van tijd kunnen breken en verstopt raken. Sommige auteurs pleiten ervoor de katheters zelfs vaker te verwisselen.
Patiënten moeten worden geïnstrueerd de katheter af te sluiten om hem in te stellen voor uitwendige drainage als koorts begint op te treden. Als koorts optreedt, is nader onderzoek meestal noodzakelijk, omdat wordt aangenomen dat dit het gevolg is van katheterverstopping en daaruit voortvloeiende cholangitis totdat het tegendeel is bewezen.
Alternatieven voor standaard drainage
Endoscopische echogeleide biliaire drainage (EUS-BD) is een effectief alternatief voor biliaire drainage na een mislukte endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP). EUS-BD kan als volgt in drie verschillende technieken worden onderverdeeld:
-
EUS-ERCP rendez-vous techniek
-
EUS-guided antegrade biliary drainage
EUS-Bd is uitgevoerd in combinatie met ERCP in een poging om recidiverende biliaire obstructie te verminderen.