PMC

Op een bijzonder warme middag begin vorig jaar kwam een echtpaar op blote voeten en in haveloze kleren binnenlopen bij de eerste hulp van het National Institute of Mental Health and Neurosciences (NIMHANS), een openbaar ziekenhuis voor neurologie in Bangalore, India. De vrouw hield een ziek kind in haar armen en haar mannelijke metgezel volgde met nog twee kinderen op sleeptouw.

Bij het kind werd rabiës encefalitis vastgesteld – kennelijk opgelopen door een beet van een zwerfhond een maand eerder, waarvoor geen medische hulp was ingeroepen. De grimmige prognose werd overgebracht aan de ouders, die migrerende arbeiders in de stad waren. Het kind overleed binnen twee uur na de opname. Er was echter niemand om het stoffelijk overschot van het jonge kind op te eisen; de ouders hadden het ziekenhuis discreet verlaten en zij konden niet worden opgespoord. Het lichaam lag wekenlang onopgeëist in het mortuarium voordat het door de politie werd gecremeerd.

De kosten van het cremeren van een dood kind zouden beter kunnen worden gebruikt om andere hongerige monden te voeden – dit is de harde realiteit waarmee veel moeders in India worden geconfronteerd, hun verdriet verdoofd door armoede.

Rabiës, een dodelijke ziekte die echter voor bijna 100% kan worden voorkomen door tijdige en adequate profylaxe na blootstelling (PEP), doodt nog steeds ongeveer 20.000 mensen per jaar in India, wat bijna een derde is van de 61.000 menselijke sterfgevallen als gevolg van rabiës wereldwijd. Dit cijfer is mogelijk een onderschatting, omdat rabiës in India geen aangifteplichtige ziekte is en er geen systematisch toezicht op rabiës bij mens en dier plaatsvindt.

Deze tragische sterfgevallen blijven hoofdzakelijk voortduren omdat de meerderheid van de slachtoffers geen rabiësvaccinatie krijgt, en een paar van hen die de volledige kuur niet afmaken. Bovendien is het gebruik van rabiës immunoglobulinen (RIG) abysmaal laag. Dit ernstige gebrek aan PEP kan worden toegeschreven aan het gebrek aan bewustzijn van de potentiële ernst van dierenbeten en de noodzaak van snelle PEP in de gemeenschap en bij medisch personeel en een onregelmatige levering van vaccins tegen rabiës en RIG, met name in eerstelijnsgezondheidszorginstellingen. Bovendien kunnen sommige slachtoffers van hondenbeten zich de kosten van PEP niet veroorloven of hun toevlucht nemen tot inheemse behandelingspraktijken.

Aan de andere kant van het sombere spectrum van het rabiësscenario in India is in het recente verleden een ongelooflijk paradoxale bevinding gedaan. Overleving van rabiës bij mensen (zij het met ernstige restverschijnselen) is de afgelopen 6 jaar bij 6 patiënten in India gemeld, wat tot 2010 vrijwel ongekend was, met uitzondering van een enkel geval van gedeeltelijk herstel van rabiës dat in 2002 werd gemeld. Het is een bekend feit dat overleven van rabiës uiterst zeldzaam is, en wereldwijd zijn slechts ongeveer 15 gevallen van overleven van rabiës gemeld. In feite hebben wij als studenten geneeskunde decennia geleden de grondbeginselen van de diagnose van hondsdolheid met de paplepel ingegoten gekregen: “Als een patiënt hondsdolheid heeft, zal hij in de komende dagen sterven; als hij niet sterft, heeft hij geen hondsdolheid!”

Het laboratorium voor neurovirologie van NIMHANS, Bangalore, een WHO-samenwerkingscentrum voor referentie en onderzoek naar hondsdolheid, ontvangt monsters van klinisch verdachte gevallen van menselijke hondsdolheid uit heel India voor diagnostische bevestiging. Naast de 6 gerapporteerde overlevenden sinds 2010 is van 6 patiënten over een periode van 3 jaar (2012-2014) gemeld dat zij een verlengde overleving hadden van 2 weken tot 3 maanden na het begin van de ziekte, wat ongebruikelijk is bij slachtoffers van rabiës, bij wie het gemiddelde interval tussen het begin van de klinische ziekte en de dood 5,7 dagen bedraagt bij rabiës met verwondingen en 11 dagen bij paralytische rabiës. Ten minste een paar meer, zo niet veel meer van dergelijke gevallen, kunnen niet worden gemeld door verschillende ziekenhuizen in India, waarschijnlijk bij gebrek aan een laboratoriumbevestiging van rabiës, wat een uitdaging blijft.

Wat zou de recente ongewone toename van het aantal overlevenden van rabiës bij mensen in India kunnen verklaren?

Terwijl de openbare gezondheidszorg – de enige keuze voor de sociaal-economisch minder bevoorrechte bevolking in India – met name op het platteland tekortschiet, zijn er in India de laatste tien jaar diverse particuliere en enkele openbare medische instituten die medische zorg van wereldklasse bieden, erkend. Deze geavanceerde medische faciliteiten zijn niet alleen een centrum voor medisch toerisme, maar zijn ook toegankelijk voor een aanzienlijk segment van de Indiase bevolking dat economisch zeker is en over een ziektekostenverzekering beschikt. De toegang tot uitstekende intensive care-faciliteiten en een agressieve aanpak van de behandeling met ondersteunende zorg zijn wellicht een van de belangrijkste factoren die hebben bijgedragen tot de langdurige overleving van rabiësgevallen bij mensen in India in het recente verleden. Sommige van deze patiënten hadden atypische klinische verschijnselen, en de beschikbaarheid van antemortemdiagnostische faciliteiten en de inspanningen van de behandelende artsen om een intravitamlaboratoriumbevestiging te krijgen, kunnen ook een cruciale rol hebben gespeeld. Het is aannemelijk dat het in 2004 in de publiciteit gebrachte overleven en bijna volledig herstel van een tiener in de Verenigde Staten die het “Milwaukee-protocol” gebruikte nadat zij hondsdolheid had opgelopen, voor artsen een impuls kan zijn geweest om te proberen rabiës bij mensen op een agressieve manier te behandelen.

Treurig genoeg is “overleven” niet altijd synoniem geweest met “genezen”, en alle gerapporteerde menselijke overlevenden in India, op één na, hebben een slechte functionele uitkomst – een tragisch voorval met ernstige gevolgen op de lange termijn voor familieleden. Artsen en verzorgers staan daarom voor het kwellende dilemma of zij patiënten met de diagnose hondsdolheid wel of niet moeten behandelen. De meeste openbare ziekenhuizen kunnen het niet verantwoorden om de toch al beperkte middelen te besteden aan een patiënt met hondsdolheid die statistisch gezien een verwaarloosbare kans heeft op volledig herstel, wat leidt tot verschillende medische, ethische, wettelijke, sociale en economische uitdagingen.

De huidige medische resultaten voorspellen echter niet de toekomstige medische resultaten, zoals duidelijk blijkt uit de prijzenswaardige vooruitgang die de geneeskunde de laatste decennia heeft geboekt. De trieste functionele resultaten bij de meeste Indiase patiënten met hondsdolheid mogen de vooruitgang in het streven naar het redden van kostbare mensenlevens niet verlammen. Bovendien is ook bijna volledig herstel gemeld bij enkele overlevenden van rabiës in India en elders.

De meeste patiënten bij wie de diagnose rabiës wordt vermoed, worden momenteel doorverwezen naar door de staat beheerde “isolatieziekenhuizen”, die niet veel anders kunnen bieden dan een waardige dood in de vorm van een speciaal daarvoor bestemd ziekenhuisbed. In India, waar de middelen beperkt zijn, moet de triage van potentiële kandidaten voor agressieve behandeling en hun verwijzing naar openbare tertiaire ziekenhuizen met geavanceerde medische faciliteiten worden uitgevoerd om de inspanningen te concentreren op personen die de meeste kans hebben om te overleven – jonge, immunocompetente personen met eerdere vaccinatie, vroeg optreden van rabiës, neutraliserende antilichamen in CSF en serum, en een milde neurologische ziekte bij aanvang van de therapie. Bovendien zouden medische instituten in India die zich bezighouden met de behandeling van rabiës bij mensen, klinische proeven met nieuwere, veelbelovende antivirale en/of biologische middelen moeten aanmoedigen en onderzoekers moeten motiveren om nieuwere therapeutische strategieën te verkennen – een straaltje hoop voor onfortuinlijke slachtoffers van deze vrijwel dodelijke ziekte. Enkele openbare en ook particuliere medische academische instituten in India zullen zeker bereid zijn deze uitdaging aan te gaan.

Het belangrijkste is echter dat de aandacht voor de behandeling en het beheer van rabiës de aandacht niet afleidt van de kerndoelstelling, die ontegenzeggelijk de “preventie” van rabiës bij de mens is.

Routinematige immunisatie vóór blootstelling van ten minste de meest kwetsbare bevolkingsgroep – kinderen – moet worden overwogen, hoewel dit absurd kan klinken in een land waarvan bekend is dat de meeste sterfgevallen door rabiës bij mensen het gevolg zijn van een gebrek aan PEP.

Er is een acuut tekort aan rabiësbiologicals, met name RIG, dat van tijd tot tijd in verschillende staten van India wordt gemeld. Ook de WHO meldt wereldwijd een nijpend tekort aan RIG. Dit komt doordat zowel equine als humane RIG om verschillende redenen slechts in beperkte hoeveelheden kunnen worden geproduceerd. In India wordt alleen equine RIG in eigen land vervaardigd wegens de hoge productiekosten voor humane RIG. In het recente verleden is in verschillende studies en klinische proeven melding gemaakt van de produktie en evaluatie van menselijke monoklonale antilichamen die even krachtig of krachtiger zijn dan RIG en veelbelovende vervangingsprodukten blijken te zijn die de kosten van PEP aanzienlijk kunnen drukken. Een van deze producten , geproduceerd door Serum Institute of India, zal dit jaar op de markt worden gebracht en zal hopelijk de RIG-crisis in India, althans tot op zekere hoogte, oplossen.

Om het tekort aan vaccins aan te pakken, moet India de inheemse productie van moderne celcultuurvaccins opvoeren. Belangrijker nog is dat intradermale vaccinatie, die de kosten van PEP aanzienlijk verlaagt, wordt uitgebreid naar meer gebieden in verschillende deelstaten. Dit kan worden bereikt door medisch en verplegend personeel in deze techniek op te leiden. De Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) ondersteunt momenteel geen financiering voor rabiësvaccins of immunoglobulinen; onlangs heeft zij echter besloten te investeren in onderzoek naar de haalbaarheid van GAVI-steun voor rabiësvaccins.

Rabiëssterfte is verspreid en krijgt helaas nooit de kritische aandacht die een epidemie of uitbraak kan krijgen, wat een van de redenen is waarom rabiës in India een verwaarloosde ziekte blijft, ondanks het feit dat deze ziekte nog steeds een aanzienlijke menselijke sterfte veroorzaakt. Onlangs echter heeft het Ministerie van Volksgezondheid en Gezinswelzijn van de Indiase regering in het kader van het 12e vijfjarenplan het startsein gegeven voor het nationale rabiësbestrijdingsprogramma, dat zowel dierlijke als menselijke componenten omvat. Vergroting van het bewustzijn over rabiës en PEP bij het publiek en gezondheidswerkers zou bovenaan de agenda moeten staan om tragische menselijke sterfgevallen te voorkomen.