PMC
Discussion
Onze studie toont aan dat HCW- en patiënt-afnametechnieken met midturbinate nasal flocked swabs vergelijkbaar waren voor influenza A en B RNA detectie door rRT-PCR. Er was geen significant verschil in het totale positiviteitspercentage bij beide afnamemethoden. Hoewel er kleine verschillen waren in de waargenomen rRT-PCR Cps tussen door patiënten en HCW verzamelde monsters, veranderde dit het kwalitatieve resultaat niet. Verder verklaarden de meeste deelnemers dat de zelfafnametechniek gemakkelijk of zeer gemakkelijk uit te voeren was en zij gaven de voorkeur aan deze methode boven de HCW-afnamemethode.
Voor zover wij weten, zijn er geen studies uitgevoerd om de zelfafnametechniek door patiënten rechtstreeks te vergelijken met HCW-afnametechniek voor respiratoire virusmoleculaire testen. Verschillende studies hebben echter bij pediatrische patiënten aangetoond dat het door de ouders verzamelen van monsters uit het midden van de neus en/of de keel voor het testen van virussen zoals humaan metapneumovirus, influenza A-virus, influenza B-virus, respiratoir syncytieel virus, parainfluenzavirussen en adenovirussen een efficiënte en aanvaardbare methode is voor het uitvoeren van onderzoeken naar de werkzaamheid van vaccins en ander onderzoek naar respiratoire virussen in de gemeenschap.10,11,14 Esposito et al14 vergeleken rechtstreeks door ouders afgenomen midturbinaat neusswabs met door kinderartsen afgenomen swabs voor influenza detectie met behulp van rRT-PCR en toonden een matig hoge gevoeligheid (89,3%) en hoge specificiteit (97,7%) aan voor de door ouders afgenomen techniek. Verder toonden zij aan dat directe betrokkenheid van de ouders bij het afnameproces de acceptatie van het kind van de midturbinate nasale gevlokte swab verhoogde. Onze studie resultaten zijn consistent met die in de Esposito studie in die zin dat we een vergelijkbare concordantie vonden tussen de door de patiënt en de hulpverlener verzamelde monsters met een voorkeur van de patiënt voor de zelf-afname methode.
Net als Esposito et al, gebruikten wij de recent geïntroduceerde midturbinate nasale gevlokte swabs voor monsterafname. In tegenstelling tot traditionele wattenstaafjes die worden gemaakt door absorberende rayonvezels rond een stevige applicator te wikkelen, hebben gevlokte wattenstaafjes geen interne matraskern om het staal in op te sluiten. Daardoor blijft het volledige staal dicht bij het oppervlak en elueert het snel en volledig in de testmedia. Beide swabs hebben een vergelijkbare diameter. Recente studies hebben aangetoond dat midturbinate nasale gevlokte swabs een hoge gevoeligheid en specificiteit hebben voor de detectie van gewone respiratoire virussen door directe immunofluorescente antilichaam- en moleculaire tests in vergelijking met nasofaryngeale swabs, terwijl ze slechts half zo diep worden ingebracht.14,16-18 De midturbinate nasale gevlokte swabs zijn dus een minder invasief maar toch gevoelig alternatief voor nasofaryngeale swabs en zijn meer geschikt voor zelfafname door de patiënt. De swabs die in deze studie werden gebruikt, hebben een veiligheidskraag om de insteekdiepte aan te geven en zijn ook verkrijgbaar in een pediatrische versie voor kinderen van 2 jaar of jonger.
In onze subgroep van patiënten zonder voorafgaande opleiding in de gezondheidszorg, hebben we 3 discordante resultaten waargenomen. De 2 gepaarde specimens die positief waren bij afname door hulpverleners en negatief bij afname door patiënten, werden geanticipeerd op het moment van afname omdat beide patiënten de schriftelijke instructies niet goed hadden opgevolgd. Dit wijst erop dat de kwaliteit van de afname belangrijk is voor moleculaire tests op het influenzavirus. Een ander gepaarde monster was positief bij de afname door de patiënt, maar negatief bij de afname door de hulpverlener. Bevestigingstesten op dit derde monster gaven aan dat de discrepantie te wijten was aan het lage niveau van het aanwezige virus, zoals blijkt uit een hoge Cp.
Een mogelijke bias in deze studie is dat we de deelnemers niet hebben gerandomiseerd voor afname per neusgatzijde. Er is echter geen bewijs in de literatuur dat virusuitscheiding wordt beïnvloed door de kant van de monsterafname. Onze studie had ook een paar beperkingen. Ten eerste had de studie een relatief klein aantal patiënten met influenza B-infectie vergeleken met die met influenza A, hoewel het onwaarschijnlijk is dat de manier van afname enige invloed zou hebben op de detectie van influenza per type. Ten tweede waren de meeste deelnemers aan de studie blank, waardoor de resultaten mogelijk niet generaliseerbaar zijn naar bredere populaties met ongelijke sociaaleconomische, educatieve en raciale achtergronden. Ten derde, aangezien in deze studie gebruik werd gemaakt van midturbinate nasale gevlokte swabs, kan extrapolatie van de resultaten naar commercieel beschikbare moleculaire systemen die het gebruik van nasofaryngeale swabs vereisen, verdere validatiestudies vereisen. Ten slotte kan een laag virusniveau in specimens leiden tot discrepante resultaten tussen HCW en zelf-verzamelingsmethoden, zoals waargenomen in deze studie.
De resultaten van onze studie hebben een aantal praktische implicaties. Ten eerste kan de strategie van zelfafname de tijd die in de polikliniek of op de spoedeisende hulp wordt doorgebracht, verkorten en daarmee het risico van blootstelling aan influenza voor andere kwetsbare patiënten en hulpverleners. Wij beschouwen dit als een aanzienlijk voordeel, omdat in de wachtkamers van poliklinieken en SEH’s immunocompetente en immuungecompromitteerde patiënten vaak bij elkaar worden geplaatst en de wachttijden vaak langer zijn. De bescherming van patiënten is een prioriteit en het minimaliseren van onbedoelde blootstelling aan het influenzavirus is een primaire doelstelling van deze testaanpak. Ten tweede kan zelftesten een tijdsefficiëntere testaanpak opleveren, waardoor de diagnose van een influenza-infectie eerder kan worden gesteld en een tijdgevoelige antivirale behandeling kan worden ingesteld. Ten derde zou deze strategie de druk op drukke poliklinieken en SEH’s tijdens het griepseizoen kunnen verlichten als zij gecombineerd wordt met een triagemethode om te bepalen welke patiënten getest moeten worden en of zelfafname een geschikte strategie is. Ten slotte kan het verzamelen van patiënten nuttig zijn voor grootschalig epidemiologisch onderzoek of onderzoek naar de werkzaamheid van vaccins, waarbij het verzamelen van patiënten of ouders voor een betere compliance kan zorgen. Behalve voor influenza A en B zou deze methode ook gebruikt kunnen worden voor het opsporen van andere respiratoire virussen, zoals respiratoir syncytieel virus, parainfluenza virus, rhinovirus en coronavirus. Dit moet verder worden onderzocht met behulp van door laboratoria ontwikkelde of commercieel verkrijgbare individuele en multiplex moleculaire respiratoire platforms.
Ondanks de voordelen van zelfafname, stuitten we op potentiële barrières voor een succesvolle implementatie van deze techniek. Vijf potentiële deelnemers voelden zich niet op hun gemak bij het zelf afnemen van een midturbinaat neusswab en besloten om deze reden niet deel te nemen aan de studie. Daarom zullen programma’s voor zelfafname wellicht een alternatief mechanisme voor HCW-afname willen aanbieden wanneer dat nodig is. Het is ook belangrijk op te merken dat sommige patiënten moeilijkheden kunnen ondervinden bij het lezen of interpreteren van geschreven instructies of bij het openen van de swabverpakking. Overwogen moet worden om instructies in meerdere talen te geven en de verpakking gemakkelijk te openen. Instructies met afbeeldingen kunnen worden gemaakt voor een grotere verscheidenheid aan patiënten, waaronder analfabete patiënten, patiënten met beperkte leesvaardigheden, kinderen en patiënten voor wie Engels niet de eerste taal is. Verder kunnen afbeeldingen de naleving van instructies verbeteren door verkeerde interpretaties van geschreven instructies te voorkomen, zelfs bij geletterde patiënten.
Zelfafname in plaats van een bezoek aan kantoor of ED is niet geschikt voor alle patiënten, zoals patiënten met een gecompliceerde ziekte of risicofactoren voor ernstige ziekte. Het is misschien ook niet zinvol om alle patiënten te testen die zich met een ILI presenteren als behandeling zal worden voorgeschreven ongeacht het laboratoriumresultaat. Het diagnosticeren van influenza kan echter onnodige antibacteriële therapie in de juiste vroege settings voorkomen. Praktijkspecifieke algoritmen kunnen worden gebruikt om patiënten naar geschikte testopties (of niet-testen) te leiden.
Op basis van onze ervaring stellen wij een model voor “gepersonaliseerde patiëntenzorg” voor door een gestructureerd systeem voor door de patiënt verzamelde neusswabs te bieden (figuur 2). Patiënten kunnen eerst worden gescreend via de telefoon door een getrainde HCW met behulp van een gestandaardiseerde triage vragenlijst om te bepalen of zelfafname geschikt is voor die specifieke patiënt op basis van een beoordeling van risicofactoren en de ernst van de ziekte. Als het testresultaat niet van invloed zal zijn op de beslissing over de behandeling, is testen wellicht niet geïndiceerd. Als de patiënt in aanmerking komt voor zelfafname, dan wordt de patiënt of een verzorger de mogelijkheid geboden om een swab-kit met instructies te verkrijgen bij een gemakkelijk toegankelijk punt zoals een kliniek, apotheek, drive-through faciliteit, of zelfs een gespecialiseerde verkoopautomaat. Als patiënten het niet prettig vinden om zelf een uitstrijkje te nemen, kan hun een bezoek aan de praktijk worden aangeboden. Na zelfafname kan de patiënt of verzorger het uitstrijkje afgeven op een geschikte locatie om de doorlooptijd van de test te maximaliseren. Nadat de test is uitgevoerd, kan het laboratoriumresultaat worden meegedeeld aan de patiënt of een zorgverlener (huisarts, nurse practitioner of physician assistant) die verdere instructies kan geven en kan beslissen of behandeling aangewezen is. In onze instelling kan de zorgverlener een recept voor oseltamivir uitschrijven en dit samen met het uitstrijkje van de patiënt naar het laboratorium sturen.15 Als het testresultaat positief is voor influenza, faxt het laboratorium het recept naar de apotheek van de patiënt. Als het testresultaat negatief is, wordt het recept niet gefaxt. Op die manier wordt het recept gekoppeld aan het positieve testresultaat en wordt onnodig geneesmiddelengebruik voorkomen. De patiënten krijgen hun testresultaten door een geregistreerd telefoonnummer te bellen en hun unieke patiëntidentificatienummer door te geven. De geautomatiseerde telefoondienst informeert de patiënt wanneer een recept naar de apotheek is gestuurd op basis van een positief laboratoriumresultaat. Het is gemakkelijk voor te stellen hoe dit systeem verder kan worden aangepast aan de behoeften van de klinische praktijk en de patiënten die zij bedient. Dezelfde aanpak wordt in onze instelling al vele jaren gebruikt voor de detectie van groep A-streptokokken bij patiënten die verdacht worden van streptokokkenfaryngitis.19
Voorgesteld model voor door de patiënt verzamelde midturbinate neusswabs voor influenza-polymerasekettingreactietest. Bij een griepachtige ziekte (A) belt de patiënt het triagecentrum (B), waar een verpleegkundige de toestand van de patiënt beoordeelt aan de hand van een gestandaardiseerde telefonische vragenlijst. Indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt, wordt hem de mogelijkheid geboden om zelf een neusswab af te nemen in plaats van een bezoek aan de praktijk. Een recept voor oseltamivir wordt aangemaakt en samen met een uitstrijkje geleverd. De patiënt of verzorger haalt de swab-kit bij een gemakkelijk toegankelijk punt (C) en gebruikt de midturbinate nasale flocked swab om een staal te nemen volgens de schriftelijke instructies (D). Het uitstrijkje wordt dan afgeleverd bij het laboratorium voor klinische microbiologie voor een polymerasekettingreactietest (E), samen met een vooraf ingevuld recept. Als het uitstrijkje positief is voor influenza, wordt het recept naar de apotheek van de patiënt gestuurd. De patiënt ontvangt het testresultaat via een geautomatiseerd telefoonsysteem (F), samen met informatie om het recept op te halen als de test positief is (G).
Naast de klinische voordelen kan de zelfafname van de patiënt de kosten voor de gezondheidszorg en de patiënt verlichten. In onze instelling kost een bezoek aan de ED voor een ongecompliceerde ILI het gezondheidszorgsysteem ongeveer 1,8 keer meer dan een polikliniekbezoek, dat op zijn beurt weer 4 keer meer kost dan een bezoek aan een spoedeisende hulpkliniek. Ter vergelijking: de salariskosten en indirecte kosten van een 10-minuten durend telefoongesprek met een verpleegkundige kosten de gezondheidszorg 5 keer minder dan een bezoek aan een spoedeisende hulpkliniek. De kosten voor het gezondheidszorgsysteem zijn dus aanzienlijk lager wanneer het verpleegkundig-triagemodel wordt gebruikt. Men zou verwachten dat de kosten voor de patiënt evenredig zouden dalen.