PMC
Discussie
Deze studie beschrijft het gedragsrepertoire en het functioneren van een groep pasgeborenen die in de baarmoeder zijn blootgesteld aan methadon, in relatie tot de voorgeschiedenis van de moeder van middelenmisbruik, blootstelling aan methadon en/of andere legale/illegale stoffen, en de behoefte van de zuigeling aan farmacologische behandeling voor NAS.
In deze steekproef waren er geen significante correlaties tussen de methadondosis bij de bevalling of de cumulatieve zwangerschapsdosis methadon en het neurogedragsrepertoire van de zuigeling op dag 3 van het leven, zoals gemeten met de NNNS. Deze resultaten ondersteunen bevindingen uit eerdere studies die een gebrek aan relatie suggereren tussen de maternale methadondosis bij de bevalling of de cumulatieve gestationele methadondosis en de ernst van NAS zoals gemeten met de Finnegan (23,24,25), hoewel dit door andere onderzoekers is betwist (26). Uit de resultaten van het multivariate model in deze studie bleek echter dat het aantal zwangerschapsdagen met methadon een licht positief effect zou kunnen hebben op verschillende gebieden van het functioneren van de pasgeborene, zoals zelfregulatie, bewegingskwaliteit, opwinding, prikkelbaarheid en stressstatus op de NNNS. De reden voor deze bevinding kan verband houden met de relatie tussen het aantal zwangerschapsdagen met methadon en de tijd die de moeder in een uitgebreide drugsbehandeling doorbrengt. Vrouwen die langere tijd in behandeling zijn, hebben waarschijnlijk meer prenatale en geestelijke gezondheidszorg, minder illegaal drugsgebruik en een betere levensstijl in het algemeen dan vrouwen die minder behandeling krijgen, en deze factoren hebben waarschijnlijk een gunstig effect op het functioneren van haar zuigeling.
Verwacht wordt in deze studie bevestigd dat zuigelingen die farmacologische behandeling voor NAS nodig hebben, zoals gemeten door gemodificeerde Finnegan-scores, meer ontregeld gedrag en tekenen van stress/abstinentie hebben, zoals aangegeven door NNNS-scores. Hoewel baby’s die geen behandeling voor NAS nodig hebben beter presteren op de meeste NNNS subschalen, is het interessant om op te merken dat hogere scores, met name op het gebied van opwinding, prikkelbaarheid en hypertoniciteit, significant verschilden tussen de baby’s die wel en de baby’s die geen farmacologische behandeling nodig hebben. Dit suggereert dat zuigelingen die een NAS-behandeling nodig hebben, prikkelbaarder en hypertonischer zijn, en meer moeite hebben om de opwinding te reguleren. Moeilijkheden op deze gebieden kunnen erop wijzen dat de zuigeling niet of moeilijk in staat is zijn interne evenwicht te bewaren terwijl hij reageert op externe signalen of stimulatie. Dat de zuigeling moeite heeft met het moduleren van zintuiglijke input uit de omgeving, naast moeite met het geven van goed georganiseerde reacties, heeft belangrijke klinische implicaties voor zowel interventies voor de moeder en de zuigeling in de neonatale periode als voor de vroege herkenning van regulatieproblemen bij de zuigeling. Vroegtijdige identificatie en behandeling van deze moeilijkheden kan een rol spelen bij de preventie van latere ontwikkelings- en interactieproblemen op lange termijn. Dit geldt vooral voor moeders die al emotioneel gecompromitteerd zijn door depressie, angst, schuldgevoelens of onzekerheid, die mogelijk versterkt worden door de wetenschap dat de zuigeling een ernstiger beloop van NAS zal hebben.
Hoewel er geen significante associaties waren tussen de maternale methadondosis bij de bevalling en de NNNS-subschaalscores, waren er significante neurogedragsmatige verschillen tussen zuigelingen die wel en zuigelingen die geen farmacologische behandeling nodig hadden voor NAS. Deze bevindingen suggereren dat de variabiliteit in de ernst van de symptomen die worden vertoond door de aan methadon blootgestelde pasgeborene verband kan houden met de interactie van blootstelling aan methadon met andere factoren, hetzij maternale (bv. prenatale stress) en/of foetale (bv. genetisch, rijpingstraject van het zenuwstelsel, geslacht, etc.). Het identificeren van markers (klinisch, neuroanatomisch, neurofysiologisch, of neurochemisch) die de latere expressie van neonatale gedragsproblemen voorspellen, is van cruciaal belang voor het identificeren van bepaalde prenatale en/of postnatale interventies die de expressie van functionele maladaptaties en hun gedragsmatige correlaten kunnen voorkomen, compenseren of wijzigen (27). Bovendien geeft de associatie tussen het NNNS en NAS scores aan dat het NNNS een instrument is dat in staat is om die zuigelingen op te sporen die risico lopen op ernstigere NAS, en dus op farmacotherapeutische interventie. De combinatie van de instrumenten in de evaluatie van de blootgestelde zuigeling kan eerdere of meer nauwkeurige identificatie van risicozuigelingen mogelijk maken, en daardoor eerdere therapeutische interventie, mogelijk verkorting van het ziekenhuisverloop van de zuigeling.
Tronick en collega’s (28) beschreven normatieve gegevens voor het NNNS met behulp van een steekproef van geselecteerde één- of tweedaagse gezonde pasgeborenen die niet prenataal werden blootgesteld aan methadon of illegale stoffen. Wij vergeleken de gemiddelde responsen die in onze steekproef werden waargenomen met hun gepubliceerde gegevens, met behulp van t-toetsen met twee steekproeven. De aan methadon blootgestelde pasgeborenen in deze steekproef, zelfs degenen die geen farmacotherapie voor NAS nodig hadden, functioneerden op verschillende NNNS-subschalen anders dan de beschreven gezonde, niet aan methadon blootgestelde pasgeborenen op de domeinen gewenning, aandacht, hantering, niet-optimale reflexen, hypertoniciteit, hypotoniciteit, en stress/abstinentie, wat suggereert dat de aan methadon blootgestelde zuigelingen minder goed functioneerden op het gebied van regulatie. Dit wijst erop dat alle aan opioïden blootgestelde zuigelingen, zelfs degenen die geen farmacotherapie nodig hebben voor een significante uiting van symptomen, specifieke moeilijkheden hebben op bepaalde neurogedragsmatige gebieden die leiden tot specifieke zorgbehoeften in ten minste de neonatale periode, die moeten worden doorgegeven aan zorgverleners. Erkenning van deze problemen kan een positieve invloed hebben op het functioneren van de pasgeborene, de interactie tussen moeder en kind, en het herstelproces van de zuigeling en de moeder aanvullen (29).
Gebruik van illegale drugs naast methadon lijkt een rol te spelen bij de neurogedragingen die de aan methadon blootgestelde pasgeborene vertoont. In deze steekproef was een hoger percentage aan illegale drugs-positieve urines van de moeder tijdens de zwangerschap positief gecorreleerd met aandacht en omgekeerd gecorreleerd met de categorieën hanteerbaarheid en stress-toestand, wat suggereert dat een deel van de variabiliteit in de neurogedragsprestaties bij deze groep verband kan houden met de effecten van andere stoffen. De differentiële expressie van neurogedragingen bij zuigelingen die tijdens de zwangerschap aan zowel methadon als andere drugs zijn blootgesteld, is beperkt onderzocht. In een onderzoek waarbij de NBAS werd gebruikt en groepen aan methadon blootgestelde, aan polydrugs (niet-methadon) blootgestelde en aan controle (niet-blootgestelde) pasgeborenen werden vergeleken, werd vastgesteld dat de aan polydrugs (niet-methadon) blootgestelde groepen neurogedrag vertoonden dat meer ontregeld was dan bij de controles, maar dat het functioneren van de pasgeborenen minder was aangetast dan dat van de aan methadon blootgestelde groep. De auteurs suggereerden een mogelijk escalerend continuüm van somatische en fysiologische stoornissen die variëren van normale, niet aan drugs blootgestelde pasgeborenen uit de controlegroep, tot niet-opioïd blootgestelde pasgeborenen van polydruggebruikers en pasgeborenen van methadon-houdende vrouwen (30). Schalen zoals de NNNS, die aspecten van het neurogedragsmatig functioneren van zuigelingen anders meten dan de Finnegan-schalen, kunnen nauwkeuriger zijn in het opsporen van het spectrum van moeilijkheden die de aan methadon of polydrugs blootgestelde pasgeborene vertoont; bovendien moet blootstelling aan methadon worden beschouwd als een indicator van blootstelling aan meerdere stressoren (bijv. slechte voeding, late prenatale zorg, psychosociale problemen, enz.) die het gedrag van de pasgeborene kunnen beïnvloeden (10); verdere studies zijn nodig om de interactieve effecten van deze factoren op de ernst van de symptomen beter te begrijpen, om de omgevingscontext aan te pakken waarin methadononderhoud plaatsvindt tijdens de zwangerschap.
Maternaal SSRI-gebruik was niet geassocieerd met NAS-scores, wat consistent is met eerder werk van dit team van onderzoekers (24). Interessant is dat er geen associaties waren tussen NNNS-scores en sigarettengebruik. Blootstelling aan nicotine blijkt de ernst van NAS te versterken bij baby’s van zware rokers die methadon gebruiken (31), en van nicotine alleen is aangetoond dat het een ontwenningsverschijnsel veroorzaakt bij blootgestelde baby’s (32). Verdere studies zijn nodig om de aard van deze effecten te bepalen, zowel in combinatie met blootstelling aan methadon als afzonderlijk.
Zowel menselijke als dierlijke studies geven aan dat prenatale blootstelling aan methadon een verscheidenheid aan neurobehaviorale sequelae op korte en lange termijn veroorzaakt (33,34,35). Hoewel de onmiddellijke postnatale impact van maternaal methadongebruik op zuigelingen al lang wordt erkend als NAS, zijn er nog veel onbeantwoorde vragen met betrekking tot de variabiliteit in het functioneren van deze groep zuigelingen. Onderzoekers en clinici schrijven de functionele status van aan methadon blootgestelde pasgeborenen gewoonlijk toe aan NAS, zoals gedefinieerd door de noodzaak van medicatietherapie alleen. Schalen die alleen NAS-symptomen onderzoeken, geven echter geen beeld van bepaalde aspecten van het neurogedragsrepertoire van de pasgeborene, die het regulerend functioneren van de zuigeling en de interacties met de omgeving en de verzorgers kunnen belemmeren. Het is niet volledig duidelijk of deze pasgeboren gedragingen alleen directe effecten zijn van de abrupte terugtrekking van de maternale opioïde bij de bevalling, maar uit dit onderzoek blijkt dat andere, onbeschreven factoren een belangrijke rol spelen in neonatale neurogedragsexpressie.
Er zijn verschillende beperkingen in deze studie. Ten eerste weerspiegelen deze gegevens het functioneren van de zuigeling met behulp van de NNNS op dag 3 van het leven, en de invloed van deze bevindingen op de toekomstige ontwikkeling van getroffen zuigelingen is niet bekend. Ten tweede zijn er aan methadon blootgestelde zuigelingen die na dag 3 van hun leven significante symptomen van NAS ontwikkelen. Het is mogelijk dat sommige van de baby’s die werden opgenomen in de substeekproef voor niet-farmacologische behandeling, symptomen van NAS ontwikkelden die ernstig genoeg waren om farmacologische behandeling te vereisen nadat ze uit het ziekenhuis waren ontslagen, en niet werden opgenomen in de behandelde substeekproef. De derde reden is het gebruik door de moeder van andere psychoactieve stoffen (illegale drugs en SSRI’s) die, naast methadon, het neonatale neurogedrag kunnen beïnvloeden bij de personen in deze steekproef. De onderzochte groep zuigelingen werd geselecteerd op basis van het vermogen van de moeder om drugsabstinentie te handhaven en de naleving van het programma, een steekproef die mogelijk niet goed generaliseerbaar is naar de algemene populatie van aan opioïden verslaafde, zwangere vrouwen. Op dezelfde manier werden de onderzochte baby’s op tijd geboren en waren ze vrij van andere significante medische complicaties dan NAS, wat ook de generaliseerbaarheid naar de populatie van aan methadon en andere drugs blootgestelde baby’s in zijn geheel kan beperken.
Deze studie suggereert de noodzaak van een systematische evaluatie van het brede spectrum van het neurogedragsrepertoire van aan methadon blootgestelde zuigelingen met behulp van instrumenten zoals de NNNS, geheel of gedeeltelijk, in combinatie met de Finnegan-schaal. Deze uitgebreide evaluatie zou items omvatten die niet voldoende aan bod komen in de schalen die NAS evalueren en die een invloed kunnen hebben op de ontwikkeling, het gedrag en de interacties van de zuigeling. De informatie die uit een combinatie van instrumenten wordt verkregen, kan leiden tot een beter begrip en daardoor tot een optimalere behandeling van aan opioïden blootgestelde zuigelingen, met name van zuigelingen die subtielere stoornissen in het functioneren vertonen waarvoor uiteindelijk geen farmacologische behandeling voor NAS nodig is. Informatie uit het NNNS kan worden gebruikt als onderdeel van het ontslagplan en de educatie van de zorgverleners (9), en kan als zodanig zeer gunstig zijn voor het herstelproces van de chemisch afhankelijke vrouw.
Er blijven hiaten in de kennis over de relatie tussen veranderingen in neurogedragsmatig functioneren bij jonge zuigelingen, zoals beschreven in deze studie, en later functioneren, met name omdat longitudinale studies met zuigelingen van drugsafhankelijke vrouwen moeilijk zijn vanwege de meervoudige confounders die vaak aanwezig zijn in deze groep. Het is niet bekend of de regulatietekorten van de pasgeborene een voorbode zijn van een meer persistente ontregeling die kwetsbaarheid creëert voor latere ontwikkelings- en gedragsproblemen. Er is behoefte aan longitudinale studies die het ontwikkelingstraject bepalen van aan methadon blootgestelde zuigelingen die dysregulatie vertonen in de neonatale periode, met inbegrip van het vermogen van de zuigeling om de vroege tekorten in neuro-gedragsmatig functioneren te overwinnen, alsmede de evaluatie van interventies die deze populatie kunnen helpen. Door de specifieke aard van het neuro-gedragsmatig functioneren van zuigelingen die tijdens de zwangerschap zijn blootgesteld aan methadon te bepalen, kunnen we hun farmacologische en niet-farmacologische zorg optimaliseren, en toekomstige onderzoeken naar het lange termijn functioneren van aan opioïden blootgestelde zuigelingen informeren.