PMC
Discussie
Wanneer de artritis symmetrisch is en kleine gewrichten betreft, omvatten de differentiëlen reumatoïde artritis (RA), reactieve artritis, psoaritische artritis en ongedifferentieerde artritis. Ongedifferentieerde artritis verwijst naar artritiden die niet passen in bekende klinische ziektecategorieën1. Reumatoïde artritis (RA) tast voornamelijk de kleine gewrichten van de handen aan, met name de proximale interfalangeale gewrichten, de carpale gewrichten en de metacarpofalangeale gewrichten, de polsen en de halswervelkolom. De grotere gewrichten kunnen ook betrokken zijn2. Pijnlijke, gezwollen en stijve gewrichten zijn kenmerkend voor RA, waarbij de stijfheid ’s morgens erger is na een periode van inactiviteit. Deze symptomen en tekens werden bij onze patiënte aangetroffen. Gezien het positieve patellatape-teken op zijn rechterknie, moet worden opgemerkt dat septische gewrichtsuitstortingen niet ongewoon zijn als complicatie van RA.3
Reactieve artritis kan secundair zijn aan diarreeziekte veroorzaakt door sommige stammen van Salmonella, Shigella of Yersinia enterocolitica4. De diarreeziekte bij onze patiënt begon echter nadat de symptomen van artritis zich al hadden ontwikkeld. De temporele relatie maakt het onwaarschijnlijk dat de diarreeziekte de oorzaak was.
De mogelijke bijdrage van HIV moet bij deze patiënt ook worden overwogen. Van HIV is beschreven dat het een rol speelt in de immunopathogenese van reactieve artritis doordat het direct als artritogeen werkt of indirect immuundisfunctie veroorzaakt en infectie door andere opportunistische artritogene verwekkers bevordert.5
Gout is een andere mogelijke oorzaak gezien de voorgeschiedenis van alcohol. Dit is echter onwaarschijnlijk bij onze patiënte, omdat deze de neiging heeft zich te presenteren met asymmetrische artritis.
Verder onderzoek moet bestaan uit de erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR) en het niveau van C-reactief proteïne om te zoeken naar aanwijzingen voor ontsteking. Serum auto-antilichamen, die een variabele specificiteit en gevoeligheid hebben voor verschillende gewrichtsziekten, moeten worden overwogen. Röntgenfoto’s zijn belangrijk bij gewrichtsaandoeningen en kunnen in bepaalde gevallen diagnostisch zijn. Röntgenfoto’s van beide handen toonden vernauwing van de gewrichtsruimte met periarticulaire osteopaenie en hadden aanwijzingen voor erosie die vooral het rechter tweede MCP-gewricht en de interfalangeale gewrichten aantastte (figuur 3).
Röntgenfoto’s van de rechter- en linkerhand.
De röntgenfoto’s van de rechterknie en de linkerenkel waren normaal. De radiografische bevindingen van zijn handen van periarticulaire osteopenie, gewrichtserosie en verlies van gewrichtsruimte in combinatie met de voorgeschiedenis van ochtendstijfheid van zijn gewrichten maakt het waarschijnlijk dat RA heeft bijgedragen aan de presentatie van deze patiënt.
De rechterknie werd afgezogen. Het aspiraat was strokleurig en troebel. Hoewel gewrichtseffusie niet ongewoon is bij RA, is de kleur van de effusie doorzichtig en dun.6 Het feit dat de effusie strokleurig was, maakt het onwaarschijnlijk dat de effusie secundair was aan zijn RA.
Het aantal witte bloedcellen was 4500/mm3 met een differentiaal van 5% lymfocyten, 95% neutrofielen. Bij RA varieert het aantal witte bloedcellen tussen 5 en 50.000/L; polymorfonucleaire cellen overheersen. Een synoviaal vloeistof aantal witte bloedcellen >2000/L met >75% polymorfonucleaire leukocyten is zeer karakteristiek voor inflammatoire artritis, hoewel niet diagnostisch voor RA7.
Microscopie gedaan op de vloeistof uit de knie toonde zuurvaste bacillen na Ziehl Neilsen (ZN) kleuring. Gram-kleuring was negatief. Er was geen groei van de synoviale vloeistof op een bacteriële kweek en hij had geen antibiotica gehad voorafgaand aan de knietap.
De predominantie van polymorfen zou kunnen suggereren dat de reeds bestaande reumatoïde artritis werd gesuperponeerd door een reactieve artritis. Het is onwaarschijnlijk dat de Mycobacterium die op ZN-kleuring uit het gewricht werd geïsoleerd, articulaire tuberculose (TB) veroorzaakte, en wel om twee redenen: (i) de toename van polymorfen is gebruikelijk bij articulaire TB, (ii) er waren geen aanwijzingen van gewrichtsvernietiging, inclusief plaatselijke misvorming op de röntgenfoto’s van zijn knie. Articulaire TB gaat vaker gepaard met gewrichtsvernietiging8.
De plausibele verklaring van zijn artritis zou daarom liggen in een vorm van een reactieve artritis. Dit zou worden ondersteund door het verhoogde aantal polymorfen in het gewricht, alsmede de symmetrische gewrichtsexacerbaties in de rest van zijn gewrichten. Aangezien er geen bacteriën werden gekweekt uit de synoviale vloeistof, is het mogelijk dat hij TBC artritis had in één gewricht en reactieve artritis in de rest van de gewrichten. Op grond van deze overwegingen en een röntgenfoto van de borst waarvan de kenmerken overeenkwamen met longtuberculose, werd met de patiënt een tbc-behandeling gestart en waren zijn symptomen in de daaropvolgende twee weken volledig verdwenen. Aan het eind van de twee weken kon hij lopen zonder gewrichtsproblemen. Hij bleef zijn TB-medicijnen innemen en was sindsdien geboekt om een anti-retrovirale behandeling voor HIV te starten op grond van een laag CD4 aantal.
Er zijn gevallen gemeld van reactieve artritis die een complicatie vormde van een mycobacteriële infectie.9, 10, 11 Bij al deze gevallen werd echter geen mycobacterium geïsoleerd uit synoviaal vocht. Wij erkennen dat de mycobacteriekweek van belang zou kunnen zijn geweest, omdat de mogelijkheid bestaat dat de mycobacteriën een contaminant zijn geweest en dit reactieve artritis ten gevolge van pulmonale TB zou kunnen zijn.
De reactieve artritis van TB werd voor het eerst beschreven door Antonin Poncet in 1897 en naar hem genoemd als de ziekte van Poncet.9
De ziekte van Poncet is een reactieve polyathritis geassocieerd met niet-articulaire tuberculose. Het is een zeldzame vorm van polyartritis waarvan gedacht wordt dat het een reactieve artritis is die secundair is aan een actieve tuberculose-infectie. De artritis is aseptisch van aard en, hoewel de pathogenese onzeker is, wordt aangenomen dat zij optreedt ten gevolge van een overgevoelige immuun cel gemedieerde reactie op het tuberculoproteïne, resulterend in een ontstekingsreactie in de gewrichtsruimten. Wegens de zeldzaamheid van de ziekte van Poncet ondanks de frequentie van tuberculose, is een genetische predispositie in de pathogenese gesuggereerd, met links naar de HLA DR3 en HLA DR4 haplotypen. HLA DR4 is betrokken bij reumatoïde artritis en studies hebben aangetoond dat DR4-positieve patiënten hypergevoelig zijn voor mycobacteriumantigenen. Dit verband tussen de ziekte van Poncet en HLA haplotypen moet echter nog verder worden bestudeerd.
Klinisch verschilt de ziekte van de goed herkende TB monoartritis; een septische mycobacteriële infectie van een gewricht die leidt tot de vernietiging ervan. Van de eerder beschreven gevallen is de artritis van Poncet niet-destructief en verdwijnt volledig na behandeling met TB.
De artritis tast vooral de grotere gewrichten aan, waarbij de knie het meest getroffen is, gevolgd door de enkel- en polsgewrichten. Ook kleine gewrichten kunnen aangetast zijn, zoals het geval was bij onze patiënte. Het axiale skelet wordt meestal niet aangetast. Het begin van de artritis is meestal acuut of subacuut, maar chronische gevallen, hoewel zeldzaam, zijn gemeld. Het wordt beschreven als een symmetrische polyartritis maar vele studies hebben gesuggereerd dat het een pauciarticulaire artritis is, voornamelijk van de grotere gewrichten. Andere veel voorkomende symptomen zijn lymfadenopathie (vooral cervicaal en axillair), knorrende koorts (die vele weken voor de ontwikkeling van de artritis aanwezig kan zijn) en huidveranderingen; klassiek erythema nodosum.8
De diagnose is er meestal een van uitsluiting en moet worden overwogen bij alle patiënten met een symmetrische artritis in tbc-prevalente regio’s. Extra-pulmonale TB, in het bijzonder TB in de lymfeklieren, wordt traditioneel als de belangrijkste boosdoener beschouwd.10
Veel gevallen van de artritis van Poncet met HIV zijn gemeld. TB is vaak moeilijk te diagnosticeren bij HIV-positieve patiënten en door de zeldzaamheid en de relatief onbekende aard van de ziekte van Poncet kan ze gemakkelijk worden gemist.10
De casus dient om ons eraan te herinneren de ziekte van Poncet als een differentiële diagnose te beschouwen bij patiënten die zich presenteren met symmetrische gewrichtsklachten.