PMC

Case presentation

Een 39-jarige mannelijke patiënt, een bekend geval van chronische jicht artritis, presenteerde zich in de orthopedische kliniek met een massieve zwelling over het extensor aspect van de linker elleboog, van 18×10 cm. die progressief toenam gedurende de afgelopen 10 jaar.De zwelling begon sluipend, langzaam progressief met een wassend en afnemend verloop met af en toe pijn. Er was geen geassocieerde koorts of andere constitutionele symptomen. Past and family history were not significant.

Bij lichamelijk onderzoek, de huid over de zwelling was gespannen, glanzend met veneuze prominentie en oppervlakkige ulceratie (Figuur (Figuur11).

Er was krijtachtige witte afscheiding uit de ulceratie. De patient had een volledig, pijnvrij bewegingsbereik van het ellebooggewricht zonder enige neurovasculaire uitval. De patient had meerdere kleine zwellingen over de rechter pinna, bilaterale handen, enkel en beide voeten. Het systemisch onderzoek was onopvallend.

Hematologisch onderzoek toonde een verhoogd serum urinezuurgehalte (11 mg/dl), een erytrocytenbezinkingssnelheid van 38 mm/uur gedurende het eerste uur en een hooggevoelig C-reactief proteïnegehalte van 44,92 mg/l. Radiografieën van de linker elleboog toonden een enorme weke delen schaduw met verkalkingen (Figuur (Figuur22).

Radiografieën van bilaterale handen, enkels en voeten toonden vergelijkbare weke delen schaduwen in vingerkootjes en periarticulaire doorboorde erosies (Figuur (Figuur33).

Directe fijne naald aspiratie cytologie werd gedaan van de linker elleboog zwelling, die bloed gemengd bruinachtig materiaal opleverde, en van de rechter wijsvinger zwelling, die witachtig krijtachtig materiaal opleverde. Bij microscopisch onderzoek vertoonden de uitstrijkjes van beide plaatsen vergelijkbaar cytologisch materiaal, bestaande uit talrijke verspreide en aggregaten van niet-vertakte naaldvormige uraatkristallen op een pluizige tot amorfe vuile achtergrond. Enkele verspreide histiocyten en incidentele lymfocyten werden ook gevisualiseerd samen met rode bloedcellen.

De patiënt werd aanvankelijk op dieetbeperkingen, veel vocht en medicamenteuze therapie in de vorm van ontstekingsremmende medicijnen en orale allopurinol 100 mg driemaal daags gedurende drie maanden gezet. Aan het eind van de drie maanden was het serum urinezuurgehalte gedaald tot 6,6 mg/dl, de tophi over de pinna verdwenen, de zwellingen over de hand en de voeten namen in omvang af, maar de zwelling en ulceratie over de linker elleboog tophi bleven in omvang toenemen.

Na geïnformeerde toestemming werd de patiënt ingepland voor chirurgische excisie van de massieve linker elleboog tophi. De patiënt werd in een rechter laterale positie geplaatst onder algemene anesthesie en en bloc excisie van de zwelling werd uitgevoerd via een standaard posterieure benadering. De geëxcideerde massa met een gewicht van ongeveer 1,5 kg werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek en de wond werd gesloten na excisie van de overtollige huidmarges (Figuur (Figuur44).

Afdrukuitstrijkje van het exsudatieve materiaal van het preparaat bevestigde jichtige tophi met negatief birefringente naaldvormige natriumuraatkristallen (Figuur55).

Ruw onderzoek van het weke delen preparaat onthulde een met huid bedekte bolvormige massa van 16x16x8 cm met een gebied van ulceratie. Bij sectie werd een dikke pastaachtig bruinachtig materiaal met witachtige kalkachtige afzettingen waargenomen. Microscopisch onderzoek toonde een huid met hyperkeratose, parakeratose en een ulcus bedekt met acuut ontstekingsexsudaat, kristallijne afzettingen en fibrine en een dicht perivasculair lymfocytair infiltraat in de dermis. Uitgebreide afzetting van kristallen (voornamelijk naaldvormige kristallen aanwezig in schoven en trossen) en geassocieerde calcificatie in de lederhuid en vezelige collagene gebieden werden geassocieerd met multinucleaire reuscelreactie en chronische ontstekingscellen. Deze kenmerken waren consistent met uraatartropathie (Figuur (Figuur66).

Postoperatief genas de wond ongestoord en bij de laatste follow-up na twee jaar had de patiënt een volledig bewegingsbereik zonder enig neurovasculair tekort (figuur (figuur77).