Polycysteus ovarium syndroom

Polycysteus ovarium syndroom (PCOS), sinds kort ook hyperandrogene anovulatie genoemd, is een chronisch anovulatiesyndroom dat gepaard gaat met een overmaat aan androgenen.

De diagnose PCOS vereist over het algemeen twee van de volgende drie criteria voor de diagnose, alsmede de uitsluiting van andere etiologieën (bijv. congenitale bijnierhyperplasie, Cushing syndroom, en/of een androgeen afscheidende tumor) 4,18:

1. ovulatoire disfunctie (oligo- of anovulatie)
2. klinisch en/of biochemisch hyperandrogenisme
3. polycysteuze ovariummorfologie op echografie

Echografie is dus niet noodzakelijk voor de diagnose als kenmerken van zowel ovulatoire disfunctie als hyperandrogenisme aanwezig zijn, maar zal wel het volledige PCOS fenotype identificeren.

Terminologie

Hyperandrogene anovulatie is voorgesteld als een nauwkeuriger en mogelijk minder verwarrende term, aangezien het ovarium gekenmerkt wordt door meerdere follikels en niet door cysten 13. In dit stadium blijft PCOS echter de term die algemeen bekend is en gebruikt wordt.

Epidemiologie

De geschatte prevalentie is 8-13% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd, maar dit varieert (tot 20%) afhankelijk van de gebruikte diagnostische criteria 11.

Clinische presentatie

De klassieke trias van PCOS is:

1. oligomenorrhea
2. hirsutisme
3. obesitas

Daarnaast kunnen patiënten onvruchtbaarheid, acne, alopecia hebben of biochemisch verhoogde androgeenspiegels vertonen.

Pathologie

Markers

Biochemisch hyperandrogenisme is gebaseerd op de meting van vrij testosteron, vrije androgeenindex, of berekend biobeschikbaar testosteron.

Anti-Müllerian hormoon (AMH)-spiegels zijn over het algemeen verhoogd, en er is toenemend bewijs voor het nut van AMH bij de diagnose van PCOS. Op het moment dat dit rapport wordt geschreven, is er onvoldoende standaardisering en validering van de test en mag AMH in dit stadium nog niet worden gebruikt bij de diagnose van PCOS 18.

Associaties

• subfertiliteit en recidiverend zwangerschapsverlies
• langdurig verhoogd risico op
  • diabetes mellitus type 2
  • cardiovasculaire aandoeningen
  • endometriumkanker (twee- tot zesvoudig verhoogd risico) 6,18

hoge prevalentie van angst en depressie

• vrouwen met polycysteuze ovariummorfologie lopen een verhoogd risico op OHSS wanneer zij IVF ondergaan, ongeacht of ze PCOS hebben15

Radiografische kenmerken

Ultrasound

De eierstokken kunnen normaal zijn bij PCOS, en omgekeerd kan polycysteuze eierstokkenmorfologie (PCOM) worden gezien bij vrouwen zonder het syndroom. Het is echter algemeen aanvaard dat vrouwen met PCOS de neiging hebben grotere eierstokken te hebben met een verhoogd aantal follikels.

De specifieke diagnostische cut-offs zijn echter het onderwerp geweest van discussie en herziening in de afgelopen jaren. De bijgewerkte diagnostische criteria op het moment van herziening zijn gebaseerd op een internationale consensusrichtlijn uit 2018 18.

Bij patiënten >8 jaar post menarche, en met behulp van een hoogfrequente endovaginale sonde:

• aantal follikels per eierstok (FNPO) ≥ 20, en/of
• ovariële volume ≥10 mL, ervoor zorgend dat er geen corpora lutea, cysten of dominante follikels aanwezig zijn

Bij gebruik van transabdominale scanning, of oudere technologie waarbij de morfologie van de eierstokken niet goed zichtbaar is, overweeg dan het gebruik van de ovariële volumedrempel van ≥10 mL voor beide eierstokken.

De diagnostische criteria zijn aangepast bij adolescente vrouwen (gedefinieerd als binnen 8 jaar na menarche, of leeftijd <20 jaar) 18, bij wie echografie niet mag worden gebruikt voor de diagnose van PCOS vanwege de hoge incidentie van multi-folliculaire ovaria in deze levensfase.

Dit vervangt de oorspronkelijke Rotterdamse criteria van ≥12 follikels en tussentijdse aanbevelingen van 24 of 25 follikels per eierstok. De aanwezigheid van een enkele multifolliculaire eierstok is voldoende om te voldoen aan het sonografische criterium voor PCOS 2.

Er zijn nog andere morfologische kenmerken beschreven, maar deze dragen niet bij aan formele diagnostische criteria:

• hyperechoïsch centraal stroma
• perifere locatie van follikels (parelsnoer teken)
• folikels van gelijke grootte van 2-9 mm

MRI

MRI is niet routinematig gerechtvaardigd bij het onderzoek van PCOS, niettemin kan MRI van het bekken de meeste of alle van de bovengenoemde sonografische kenmerken laten zien. Signaalkenmerken zijn onder meer:

• T1: kleine uniforme follikels hebben een laag signaal terwijl het centrale stroma een gemiddeld signaal heeft (vs normaal myometrium)
• T2: follikels hebben een hoog T2-signaal terwijl het centrale stroma een relatief laag T2-signaal heeft 8

Geschiedenis en etymologie

Het syndroom werd voor het eerst beschreven door I F Stein en M L Leventhal in 1935 7.

Praktische punten

• bij gebrek aan consensus is het soms gemakkelijker om het aantal follikels in elke eierstok te rapporteren dan te proberen de eierstokken als “polycystisch” of “multifolliculair” te bestempelen
• ultrasound mag niet worden gebruikt voor de diagnose van PCOS bij patiënten <8 jaar na de menarche wegens de hoge incidentie van multi-folliculaire ovaria in deze levensfase
• omdat de individuele leeftijd van menarche mogelijk niet bekend is, wordt een leeftijdsgrens van 20 jaar voorgesteld voor de bruikbaarheid van echografie bij deze diagnose (gebaseerd op de mediane leeftijd bij menarche van ongeveer 12 jaar)
• na de menopauze, een nieuwe of voortdurende diagnose van PCOS kan worden overwogen op basis van voorgeschiedenis en klinisch bewijs van persisterend hyperandrogenisme
• postmenopauzale vrouwen die zich presenteren met nieuw ontstaan, ernstig of verergerend hyperandrogenisme inclusief hirsutisme, hebben verder onderzoek nodig om androgeen-secreterende tumoren en ovariumhyperthecose uit te sluiten.