Porphyria cutanea tarda: a case report
Bij PCT zijn typische huidlaesies, chronische leveraandoeningen en symptomen die het gevolg zijn van ijzeroverbelasting de meest voorkomende tekenen van de ziekte. De ziekte presenteert zich meestal met huidlaesies. Huiddelen die aan de zon worden blootgesteld, zoals de handen en het gezicht, zijn het vaakst aangetast en patiënten zijn extreem lichtgevoelig. Gemakkelijk gekneusde en gebarsten huid komt vaak voor. Er kunnen littekens ontstaan of de huid kan dikker en harder worden zoals bij sclerose, wat in dit geval pseudosclerose wordt genoemd. Zoals gewoonlijk bij patiënten met PCT, had onze patiënte ook atrofische en gehyperpigmenteerde huidlaesies. Er waren geen typische klinische verschijnselen of auto-immuunlaboratoriumbevindingen voor sclerodermie. Daarom elimineerden we sclerodermie in de differentiële diagnose. Het ontbreken van buikpijn en neuropsychiatrische bevindingen van acute intermitterende porfyrie, verwerpen variegate porfyrie en erfelijke coproporfyrie.
Bij patiënten met PCT is de lever UROD activiteit significant verlaagd (gemiddeld 0,43 U/mg eiwit; range 0,25-0,99) in vergelijking met normale personen (gemiddeld 1,61 U/mg eiwit; range 1,27-2,42). Ook de erytrocyt UROD-activiteit is bij deze patiënten verlaagd. IJzeroverbelasting in de lever veroorzaakt leverschade. Een geoxideerde vorm van uroporfyrinogeen, uroporfometheen genaamd, is een remmer die de activiteit van het UROD-enzym vermindert. De oxidatie van uroporfyrinogeen door uroporfometheen is afhankelijk van ijzer en speelt een belangrijke rol in de pathogenese van PCT.
Het UROD-enzym is van vitaal belang voor het metaboliseren van bepaalde chemische stoffen in het lichaam die porfyrinen worden genoemd. Een laag functioneel UROD-niveau veroorzaakt een abnormale ophoping van porfyrines in het bloed, de lever en de huid. PCT-symptomen treden op na abnormale ophoping van porfyrine en verwante chemicaliën. Wanneer zij zich ophopen in de lever, kunnen zij toxische schade veroorzaken.
De lever kan worden aangetast door een ijzeroverbelasting van de lever (hepatische siderose), een vetoverbelasting van de lever (steatose) en leverontsteking (portale triaditis en periportale fibrose). Leverbeschadiging kan zich voordoen in een breed spectrum, variërend van leverenzymstijging tot levercarcinoom. Onze patiënt had een voorgeschiedenis van alcoholgebruik en zijn symptomen verergerden na alcoholgebruik. Alcohol verhoogt de ijzerabsorptie, wat leidt tot ijzeraccumulatie in de lever, het stimuleert de hepatitische δ-aminolevulinaat synthase (ALA) en de productie van vrije radicalen en is onafhankelijk hepatotoxisch
De klinische symptomen houden meestal verband met abnormaal verhoogde ijzergehaltes in de lever, maar het verband tussen ijzeroverbelasting en PCT is niet helemaal duidelijk omdat er geen bepaald hepatisch ijzergehalte is gevonden dat verband houdt met PCT. Sommige patiënten met symptomatische PCT hebben normale ijzerspiegels. De prevalentie van HFE-genmutatie is verhoogd bij PCT. HFE-genmutatie kan hemochromatose veroorzaken, een ziekte die wordt gekenmerkt door ijzerophoping in het lichaam, vooral in de lever. Hemochromatose houdt verband met een laag hepcidinegehalte, de belangrijkste factor bij de ijzeropname en de regulering van ijzer in het maag-darmstelsel (GIS) en de lever.
De diagnose van PCT hangt af van de definitie van karakteristieke symptomen, een gedetailleerde anamnese, klinische evaluatie en enkele speciale tests (bloedonderzoek, urinetest, ontlastingstest en huidbiopsie). Een verhoging van het uroporfyrine- en heptacarboxylporfyrinegehalte in de urine is belangrijk voor de diagnose. In ons geval ondersteunde een verhoging van het 24-uursporfyrine en het porfobilinogeen de diagnose, hoewel ze niet specifiek zijn voor de ziekte. Verhoogde carboxyl porfyrines in de urine is specifieker (meer verhoging van 8-carboxyl, met minder verhoging van 7, 6, 5, en 4- carboxyl porfyrines) voor de diagnose. In ons geval konden hun niveaus niet worden gemeten wegens gebrek aan apparatuur in ons ziekenhuis.
Familiaire PCT kan worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van een lage hoeveelheid UROD-enzym in erytrocyten. De diagnose wordt gesteld door de urine van de patiënt of een familielid te testen op porfyrines en/of de activiteit van het UROD-enzym te analyseren.
De behandeling van PCT is gericht op specifieke symptomen van patiënten. Bij de behandeling moet een team van deskundigen worden betrokken, waaronder algemeen internisten, hematologen, dermatologen en hepatologen. PCT is de meest goedaardige vorm van porfyrie en de behandeling is effectief voor zowel familiaire als sporadische vormen. De standaardbehandeling van PCT is regelmatige flebotomie om het ijzer- en porfyrinegehalte in de lever te verlagen. De voorgestelde aanpak is een flebotomie van een eenheid volbloed (450 cc) om de 2 weken totdat het ferritinegehalte ongeveer 20 ng/mL bedraagt. Onafhankelijk van geverifieerde ijzeroverbelasting is dit de routinebehandeling in de meeste porfyriecentra. Flebotomie is een veilige en gemakkelijke methode om bloed af te nemen via de bloedvaten. Aangezien het grootste deel van het ijzer in het lichaam zich in bloedcellen bevindt, verlagen regelmatige flebotomieën de extreme ijzergehaltes. Regelmatig uitgevoerde flebotomieën veroorzaken in de meeste gevallen een volledige remissie. Meestal zijn 5-8 flebotomieën nodig om volledige remissie te bereiken.
In sommige gevallen kunnen patiënten worden behandeld met laaggedoseerde antimalariamiddelen zoals hydroxychloroquine of chloroquine, geneesmiddelen die werken als mobilisatoren van porfyrinen uit de lever, door hepatocyte porfyrinen om te zetten in wateroplosbare complexen die in de urine worden uitgescheiden. Deze methode wordt meestal toegepast bij patiënten die bloedarmoede of bloedvatproblemen hebben of die niet meerdere flebotomieën willen ondergaan. De dosering van de medicatie is hier belangrijk. Daadwerkelijke doses kunnen leiden tot verergering van de lichtgevoeligheid en verhoging van het porfyrinegehalte. De voorgestelde dosis is twee maal per week 100 mg hydroxychloroquine of twee maal per week 125 mg chloroquine. Dit regime is even doeltreffend als flebotomie, heeft lagere kosten en is gemakkelijker. Er was geen verschil in behandelingsresultaten tussen 2 × 100 mg chloroquine/week en 450 ml flebotomie/2 weken, behalve dat patiënten die chloroquine kregen een betere therapietrouw vertoonden.
Ironchelatoren zijn ijzerbindende medicijnen die ervoor zorgen dat ijzer oplost in water en renaal wordt geëxtraheerd. IJzerchelatoren zijn minder effectief dan flebotomie of antimalariabehandelingen. Ze kunnen echter worden gebruikt bij geselecteerde patiënten, zoals patiënten met nieraandoeningen in het eindstadium die dialyse ondergaan.
Patiënten met PCT wordt aangeraden te stoppen met roken, tabak en alcohol, omdat deze hun ziekte kunnen uitlokken. Zij moeten directe blootstelling aan de zon vermijden door het dragen van een dubbele laag kleding, brede hoeden, handschoenen en zonnebrillen. Bij pijnlijke huidletsels kunnen oraal toegediende pijnstillers worden gebruikt. Het is belangrijk om infectie van de huidlaesies te voorkomen en wanneer dit toch gebeurt, moeten antibiotica worden gebruikt. Volledige remissie is mogelijk met de behandeling van PCT, maar herval is mogelijk. De recidiefbehandeling is dezelfde als de primaire behandeling.