Positieve inotrope therapie

De cellen gebruiken de zuurstof om celfuncties uit te voeren. Het belangrijkste afvalproduct van die celfunctie is kooldioxide en dat gaat via de veneuze circulatie terug naar de rechterkant van het hart en uiteindelijk naar de longen.

Er zijn twee belangrijke voorwaarden om het hart in staat te stellen het bloed door het lichaam te laten circuleren. De eerste is dat er een adequaat circulerend volume is, bijvoorbeeld dat de patiënt niet hypovolemisch is. De tweede is het vermogen van het hart om die vloeistof te pompen, met andere woorden, hoe goed de hartspier kan samentrekken (contractiliteit). De twee werken samen: een goede pomp is van weinig waarde als er onvoldoende vocht is. Evenzo zal een goed circulerend volume van weinig waarde zijn zonder een pomp om het te verplaatsen. Een tekort aan een van beide kan de klinische verschijnselen van slechte perfusie veroorzaken: hypotensie, compensatoire tachycardie en perifere vasoconstrictie en oligurie.

Inotrope medicijnen

Inotrope medicijnen (‘inotrope medicijnen’) hebben het vermogen om de contractiliteit van de hartspier te veranderen, wat vervolgens van invloed is op hoe effectief het hart kan pompen.

Er zijn inotrope medicijnen die de cardiale contractiliteit en daarmee de perfusie kunnen verbeteren, bijvoorbeeld dobutamine, dopexamine of adrenaline. Deze staan bekend als positieve inotrope middelen. Er zijn ook geneesmiddelen, die voor andere doeleinden worden toegediend, die als bijwerking een nadelig effect op de contractiliteit kunnen hebben. Deze staan bekend als negatieve inotrope middelen en zijn bijvoorbeeld bètablokkers en calciumantagonisten. Hier zullen alleen positieve inotropen worden besproken.

Hoe inotropen werken

Inotropen stimuleren receptoren die deel uitmaken van het sympathische zenuwstelsel. Er zijn drie hoofdtypen receptoren die, wanneer ze worden gestimuleerd, een specifieke werking hebben (tabel 1).

Inotropen worden in de eerste plaats gegeven voor het bèta-1-effect van verhoogde contractiliteit, maar verschillende inotropen hebben wisselende effecten op de andere receptoren. Zo zorgt adrenaline voor een verhoogde contractiliteit (bèta-1), maar stimuleert het, vooral bij hogere doses, ook de alfa-receptoren en kan het perifere vasoconstrictie veroorzaken. Maar naast het bereiken van verhoogde contractiliteit (beta-1), kan dobutamine ook de beta-2 receptoren stimuleren en vasodilatatie veroorzaken. Dit is een belangrijk fenomeen voor verpleegkundigen om twee belangrijke redenen. Ten eerste om te onderkennen dat een verandering in de toestand van de patiënt – bijvoorbeeld de ontwikkeling van koele periferie – louter een neveneffect kan zijn van het inotrope middel dat vasoconstrictie veroorzaakt, of kan wijzen op een verslechtering van de perfusie om andere redenen. Ten tweede kunnen sommige patiënten bepaalde bijwerkingen slecht verdragen. Patiënten met een bestaande slechte hartfunctie kunnen het bijvoorbeeld moeilijk vinden om de hemodynamische stabiliteit te handhaven bij een verhoogde hartfrequentie. De verschillende effecten van inotrope middelen op de verschillende receptoren kunnen van invloed zijn op de keuze van het inotrope middel dat bij bepaalde patiënten wordt gebruikt.

Kernpunten van inotrope therapie

1. Inotropes hebben een zeer korte halfwaardetijd. Daarom kunnen ze alleen als continue infusen worden gegeven en mogen ze nooit abrupt worden gestopt, maar moeten ze geleidelijk worden verlaagd;

2. De klinische kenmerken hypotensie, tachycardie, oligurie en verminderde perfusie kunnen het gevolg zijn van hypovolemie, inadequate hartfunctie of een combinatie van beide. Alvorens met inotrope therapie te beginnen, moet hypovolemie worden uitgesloten en moet de patiënt zo nodig met vloeistof worden gereanimeerd;

3. Wanneer met inotrope therapie wordt begonnen, moet de dosis worden verhoogd totdat het gewenste effect is bereikt, in plaats van met een hoge dosis te beginnen en deze te verlagen totdat het effect wordt gehandhaafd;

4. Aangezien de medicijnen worden getitreerd op het effect op de bloeddruk en de perfusie, moet de wijze van toediening nauwkeurig zijn en zijn een infusieapparaat en een speciale infuuslijn vereist;

5. De meeste inotropica moeten via een centrale lijn worden toegediend vanwege hun vasoconstrictieve aard die, als perifere extravasatie optreedt, lokale weefselnecrose kan veroorzaken. Sommige kunnen echter verder worden verdund en perifeer worden toegediend. Een nadeel van deze toedieningsmethode is dat de vereiste verdunning ertoe kan leiden dat de patiënt een ongewenst volume vloeistof toegediend krijgt, alleen maar om het geneesmiddel toe te dienen;

6. Alle cellen hebben zuurstof nodig om te functioneren en hartspiercellen vormen daarop geen uitzondering. Wanneer het hart harder moet werken, door de contractiliteit en/of de hartfrequentie met inotrope stoffen te verhogen, zullen de cellen meer zuurstof nodig hebben om dit te kunnen doen. Dit staat bekend als een verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte. Bij de verzorging van patiënten die een inotrope therapie krijgen, is het belangrijk om waar mogelijk aan die verhoogde vraag naar zuurstof te voldoen door de arteriële zuurstofsaturatie op peil te houden, zo nodig met ademhalingsinterventies, en te zorgen voor een adequaat hemoglobinegehalte om de zuurstof te transporteren;

7. Aangezien inotrope stoffen een effect hebben op receptoren, die op hun beurt de cardiale contractiliteit en de hartfrequentie kunnen beïnvloeden, moeten patiënten nauwlettend worden geobserveerd en bewaakt om (a) de therapie te titreren en (b) eventuele bijwerkingen vast te stellen. Hieronder volgen de minimale bewakingsvereisten:

– Elektrocardiograaf (ECG) monitoring voor hartslag en ritme;

– Bloeddrukmonitoring – minimaal niet-invasieve bloeddruk (NIBP) maar sommige patiënten kunnen continue arteriële bloeddrukmonitoring nodig hebben;

– Nauwkeurige vochtinname en -afgifte registraties;

– Observatie van de patiënt voor perifere perfusie en temperatuur, en bewustzijnsniveau;

– Pulsoximetrie (met voorzichtigheid te gebruiken als de patiënt verminderde perifere perfusie heeft);

– Algemene cardiorespiratoire observaties inclusief bloedglucose schattingen.

Inotropes worden gewoonlijk voorgeschreven als microgram per kilogram lichaamsgewicht per minuut – mcg/kg/min. Er zijn vele soorten berekeningen die kunnen worden gebruikt. Een voorbeeld staat in kader 1.

Geschiedenis van het geval

Lew Hick, 66 jaar, werd overgeplaatst naar een medische afdeling vanaf de coronaire zorgafdeling (CCU) waar hij drie dagen had gelegen na een myocardinfarct. Bij zijn overbrenging was de heer Hick warm en had hij een goede doorbloeding. Zijn polsslag was 85bpm en regelmatig, zijn bloeddruk 130/90. Hij was ook aangesloten op een pulsoxymeter met een saturatiewaarde van 97%. Hij had een perifere venflon in situ. Hij had geen relevante medische voorgeschiedenis en zijn verblijf op de CCU was zonder problemen verlopen.

Vier uur na de overbrenging verslechterde de toestand van de heer Hick. Zijn hartslag steeg tot 120bpm en hij zag er bleek uit, met zweetdruppels op zijn voorhoofd. Zijn handen en voeten voelden koud aan. Hij klaagde niet over pijn op de borst. Sinds hij in het ziekenhuis was, plaste hij in een fles. Toen hij op de CCU lag, was een urinekatheter ingebracht, maar hij vond die ongemakkelijk en werd onrustig, dus werd hij verwijderd.

De heer Hick had sinds zijn aankomst op de afdeling niet meer geplast en had daar ook geen behoefte aan. Een bloeddrukmeting toonde een hypotensie van 90/65mmHg. Zijn saturatie was gedaald tot 91%, maar het signaal was slecht door de verminderde perifere perfusie. Er werd een 12-afleidingen elektrocardiogram gemaakt, maar dat gaf geen uitsluitsel. De heer Hick werd aan een ECG-monitor bevestigd en kreeg zuurstof toegediend.

De CCU had geen lege bedden en geen van de patiënten kon worden overgeplaatst, dus werd besloten dat de heer Hick op de afdeling zou worden behandeld met inotropines om zijn bloeddruk te ondersteunen terwijl onderzoeken en tests werden uitgevoerd om de oorzaak van zijn plotselinge verslechtering vast te stellen. Onder aseptische omstandigheden werd een centrale lijn in zijn rechterbinnenste halsader ingebracht. Een röntgenfoto van de borst bevestigde de juiste plaatsing en er waren geen aanwijzingen voor een pneumothorax na het inbrengen.

Dobutamine werd voorgeschreven om te beginnen met 2,5mcg/kg/min, toegediend via een injectiespuit met een injectiespuit van 50 ml. De dobutamine werd geleverd in injectieflacons van 20 ml die 250 mg van het geneesmiddel bevatten, dat vervolgens verder werd verdund met 30 ml van 5% dextrose. Dit levert 250mg dobutamine op in 50ml vloeistof, dat is 5mg/ml of 5,000 mcg/ml. Het gewicht van de heer Hick was 80 kg. De berekening was als volgt: 80kg (het gewicht van de heer Hick) x 2,5 (dosis geneesmiddel in mcg/kg/min) x 60 gedeeld door 5.000 (concentratie geneesmiddel in mcg/ml) is gelijk aan 2,4ml/uur.

De spuit werd van een etiket voorzien en er werd een infuuslijn aangemaakt die met de oplossing werd gevuld. De spuit werd vervolgens in de spuitenaansturing geplaatst, die was ingesteld op 2,4 ml/uur. De infuuslijn kreeg het label ‘dobutamine’ om te voorkomen dat er andere medicijnen of infusen in de centrale lijn zouden worden gegeven die een bolus van de inotrope zouden afgeven. De hartslag en het hartritme van de heer Hick werden voortdurend gecontroleerd en zijn bloeddruk werd om de vijf minuten gemeten.

Na 10 minuten was zijn bloeddruk niet veranderd en werd besloten de dosis te verhogen tot 5mcg/min, wat, met gebruikmaking van bovenstaande berekening, inhield dat de infusiesnelheid moest worden verhoogd tot 4,8 ml/uur. Dit resulteerde in een daling van de bloeddruk van de heer Hick tot 85/55mmHg. Men was van mening dat dit te wijten was aan de vaatverwijdende effecten van dobutamine en hoewel de heer Hick vóór het begin van het infuus was beoordeeld en men het erover eens was dat hij een voldoende circulerend volume had, werd snel 200 ml Gelofusine, een plasma-expansiemiddel, via het perifere veneuze infuus toegediend. Dit resulteerde in een verbetering en zijn bloeddruk steeg tot 125/85mmHg. Na nog eens 10 minuten bleef zijn bloeddruk tussen 120-125/75-85mmHg en werd afgesproken de dobutaminedosis op 5 mg/kg/min te handhaven.

De hartslag van de heer Hick bleef tussen 80-95bpm en toen zijn perifere perfusie verbeterde, werd besloten een pulsoximetersonde aan te brengen. Zijn bloedglucose werd om de vier tot zes uur gemeten (inotropes kunnen soms hoge bloedglucosewaarden veroorzaken) en er werd een strikte vochtbalans bijgehouden.

Om de myocardiale zuurstofbehoefte tot een minimum te beperken, werden maatregelen zoals bedrust, het binnen handbereik plaatsen van voorwerpen en het vermijden van angst- of ongerustheid veroorzakende factoren, zoals pijn of zorgen, in het zorgplan opgenomen. Er werd een risicobeoordeling van drukgebieden uitgevoerd omdat de heer Hick bedrust had en een periode van verminderde perifere circulatie had gehad.

– De naam van de patiënt is veranderd