Praktische kindergeneeskunde: Abdominal Distention in Kids

Het kind is een 9-jarig meisje. Ze braakt al 4-5 dagen en heeft ook losse ontlasting. Ze is al een paar keer bij de kinderarts geweest, maar het lijkt erop dat ze niet verder komt dan heldere vloeistoffen. De ouders zijn bang dat ze uitgedroogd raakt. Ze heeft een paar lage koortsaanvallen gehad, maar vanavond steeg haar koorts tot 102, dus brachten de ouders haar binnen. Ze ligt al een dag of wat rond te hangen, plast duidelijk minder, en klaagt ook over buikpijn.

Haar medische voorgeschiedenis is onopvallend. Ze heeft nooit een chirurgische ingreep ondergaan. Ze heeft geen medicijnen gebruikt, behalve koortswerende middelen. Niemand anders in de familie is ziek geweest, maar verschillende klasgenoten op school hebben overgegeven (geen verrassing).

Op het eerste gezicht ziet ze er ziek maar niet giftig uit. Haar ogen zijn wat ingevallen, haar slijmvliezen zijn plakkerig en haar tong is bedekt met een laagje. Haar CR is ongeveer 2 seconden. Ze is koortsig tot 39.1, en een beetje tachycardisch. De rest van haar onderzoek is onopvallend totdat je bij haar abdomen komt. Het is licht opgezwollen en tympanitisch met verminderde darmgeluiden. Ze heeft diffuse, slecht lokaliserende pijn over de onderbuik. Haar buik is zacht en ze heeft geen guarding of rebound, maar ze houdt er niet van als je diep drukt.

Ok, je bent klaar met je eerste beoordeling. Je patient is uitgedroogd met een opgezwollen, wat gevoelige buik en koorts. Dit kan komen door een maag-darmontsteking, maar ze ziet er zieker uit dan de andere kinderen die je de hele avond hebt gezien. Je bestelt wat IV vloeistoffen en Zofran, natuurlijk. Maar je voegt ook een aantal labs en abdominale films toe, op zoek naar obstructie of ileus.

Je krijgt het druk en gaat verder met andere patiënten. Na ongeveer een uur zijn de uitslagen terug. Haar chemie is niet bijzonder opmerkelijk, haar amylase en lipase zijn normaal. Haar urine is geconcentreerd en bevat ketonen, wat je zou verwachten na dagen van slechte voeding, maar er is geen bewijs van infectie. Haar witte bloedcellen zijn 18.000 met een linkse verschuiving. Ze voelt zich niet veel beter door de vloeistoffen en anti-emetica. Je loopt langs radiologie om haar film te controleren.

Dit is interessant – het kind ziet eruit alsof ze een kleine darmobstructie heeft. Ze heeft verwijde lussen en lucht-vocht niveaus. Dit lijkt niet op de typische ileus die je kunt krijgen bij gastro-enteritis. Haar dikke darm is niet opgezwollen. Nee, het is een uitgezette dunne darm. Maar waarom?

Als de darm een obstructie krijgt, wordt gas distaal van de blokkade binnen enkele uren doorgelaten, en laat distaal een luchtledig gebied achter. OK, kijkend naar haar films (in het bijzonder de rechtopstaande), lijkt het dat het gasloze gebied begint in het rechter onderkwadrant. En wat leeft er in het rechter kwadrant? De blindedarm, om te beginnen. Kan dit een atypische presentatie van appendicitis zijn? Wat anders kan je dit beeld geven? Gastroenteritis kan je een ileus geven, maar de dikke darm moet erbij betrokken zijn. Elektrolyt stoornissen (hypokaliëmie, hypercalciëmie), idem dito – bovendien waren haar chemische gegevens niet zo afwijkend. Mechanische obstructie zou hier meer op lijken, maar wat zou dat veroorzaken bij een voorheen gezond kind? Ze is nog nooit geopereerd, dus het is onwaarschijnlijk dat ze verklevingen heeft. Ze is een beetje oud voor een verstopping. Misschien een duplicatie of een massa? Het is tijd om een NG te geven om dit kind te decompresseren, een lage intermitterende afzuiging te geven, en andere beeldvorming na te streven.

U kiest voor een gecontrasteerde abdominale CT. Ze heeft een geperforeerde appendix met abcesvorming.

Terwijl u de kinderchirurg belt, denkt u na over de belangrijkste punten van het beoordelen van abdominale distensie bij kinderen. Het is of gas, vocht, een vergroot vast orgaan of een massa. De platte en rechtopstaande buik bracht je snel bij gas. De volgende vraag is gelokaliseerd of gegeneraliseerd? Dit gas was gelokaliseerd, wat duid op obstructie. De volgende vraag – waar houdt de lucht op, bracht je bij het rechter onderkwadrant en hielp je de differentiële diagnose te beperken tot het punt waarop je redelijkerwijs verder kon gaan met het onderzoek en de informatie kon krijgen die je nodig had. Leeftijd en voorgeschiedenis zijn ook belangrijk – bij een jonger kind met episodische pijn zou dit een waarschijnlijke film voor intussuceptie zijn geweest. In dat geval zou een CT niet de volgende stap zijn geweest, maar een luchtcontrastklysma.

Is het niet typisch voor een blindedarmontsteking om atypisch te zijn? Blijf op je hoede.

Amy Levine, MD, is universitair hoofddocent kinder-EM aan UNC Chapel Hill