Psychologie vandaag

Wat betekent ‘schizofrenie’?

In 1910 bedacht de Zwitserse psychiater Paul Eugen Bleuler (overleden in 1939) de term ‘schizofrenie’ uit de Griekse woorden schizo (‘gespleten’) en phren (‘geest’). Bleuler had de term bedoeld om een ‘loskoppeling’ van gedachten en gevoelens aan te duiden, maar helaas hebben veel mensen er een ‘gespleten persoonlijkheid’ in gelezen (en doen dat nog steeds).

Wat betekent ‘schizofrenie’ niet?

Robert Louis Stevensons roman The Strange Case of Dr Jekyll and Mr Hyde (1886) heeft veel gedaan om het concept van een ‘gespleten persoonlijkheid’ te populariseren, dat soms ook wordt aangeduid als ‘meervoudige persoonlijkheidsstoornis’ (MPD). MPD is echter een uiterst zeldzame aandoening die niets met schizofrenie te maken heeft. De overgrote meerderheid van de psychiaters, waaronder ikzelf, heeft nog nooit een geval van MPD gezien, en velen, zo niet de meesten, vermoeden dat zo’n aandoening niet bestaat. Ja, schizofreniepatiënten kunnen verschillende stemmen horen, of vreemde overtuigingen hebben, maar dit is niet hetzelfde als het hebben van een ‘gespleten persoonlijkheid’. In tegenstelling tot Dr. Jekyll veranderen schizofreniepatiënten niet plotseling in een ander, onherkenbaar persoon.

Ironkelijk had Bleuler de zaken willen verduidelijken door de oudere, nog misleidender term dementia præcox te vervangen. Deze oudere term was bepleit door de eminente Duitse psychiater Emil Kraepelin (overleden in 1926), die ten onrechte geloofde dat de ziekte alleen jonge mensen trof en onvermijdelijk leidde tot geestelijke aftakeling. Bleuler was het op beide punten niet met hem eens en gaf de ziekte daarom de nieuwe naam “schizofrenie”. Volgens hem leidde schizofrenie niet tot geestelijke aftakeling, maar tot een verscherping van de zintuigen en een verhoogd bewustzijn van herinneringen en ervaringen.

Het is even gewoon als ongelukkig om het bijvoeglijk naamwoord ‘schizofreen’ gebruikt te horen worden voor iets als ‘veranderlijk’, ‘veranderlijk’, of ‘onvoorspelbaar’, zoals in: ‘Het weer is vandaag erg schizofreen geweest. Dit soort gebruik moet worden ontmoedigd, omdat het de miskenning van de ziekte en, bij uitbreiding, de stigmatisering van schizofreniepatiënten in stand houdt. Zelfs als de term “schizofreen” correct wordt gebruikt, wordt een persoon met een ziekte gelabeld, waardoor hij of zij impliciet tot die ziekte wordt gereduceerd. Maar mensen zijn net zo min ‘schizofreen’ als dat ze ‘diabetici’ zijn of kiespijn hebben.

Wie heeft schizofrenie ‘ontdekt’?

Ondanks zijn tekortkomingen was Kraepelin de eerste die schizofrenie onderscheidde van andere vormen van psychose, en in het bijzonder van de ‘affectieve psychosen’ die kunnen optreden bij stemmingsstoornissen als depressie en bipolaire stoornis. Zijn classificatie van psychische stoornissen, het Compendium der Psychiatrie, is de voorloper van de meest invloedrijke classificaties van psychische stoornissen van vandaag, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Revision (DSM-5) en de International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Deze classificaties bevatten niet alleen een lijst van psychische stoornissen, maar ook operationele definities en diagnostische criteria die artsen en onderzoekers gebruiken om diagnoses vast te stellen en te verifiëren.

Kraepelin onderscheidde schizofrenie voor het eerst van andere vormen van psychose in 1887, maar dat wil niet zeggen dat schizofrenie – of dementia præcox, zoals hij het noemde – niet al lang voor zijn tijd bestond. De oudste beschikbare beschrijving van een ziekte die sterk op schizofrenie lijkt, is te vinden in de Ebers papyrus, die dateert uit het Egypte van 1550 v. Chr. En archeologische vondsten van schedels uit de steentijd met braamgaten – vermoedelijk geboord om boze geesten los te laten – hebben geleid tot speculaties dat schizofrenie zo oud is als de mensheid.

Hoe werd er in de oudheid over schizofrenie gedacht?

In de oudheid dacht men bij ‘waanzin’ (een term die men zonder onderscheid gebruikte voor alle vormen van psychose) niet aan een geestelijke stoornis, maar aan een goddelijke straf of demonische bezetenheid. Bewijzen hiervoor komen uit het Oude Testament, en met name uit het Eerste Boek van Samuel, waarin staat dat koning Saul “krankzinnig” werd nadat hij zijn godsdienstige plichten had verzaakt en God boos had gemaakt. Het feit dat David op zijn harp speelde om Saul beter te maken, suggereert dat men zelfs in de oudheid geloofde dat psychotische ziekten met succes konden worden behandeld.

Maar de geest des Heren week van Saul af, en een boze geest van de Here verontrustte hem … En het geschiedde, toen de boze geest van God op Saul was, dat David een harp nam, en met zijn hand speelde; alzo werd Saul verkwikt, en werd gezond, en de boze geest week van hem af.

Wanneer begon men schizofrenie voor het eerst als een ziekte te beschouwen?

In de Griekse mythologie en de Homerische epen wordt waanzin eveneens gezien als een straf van God – of van de goden – en het is in feite pas in de tijd van de Griekse arts Hippocrates (377 v. Chr.) dat geestesziekten voor het eerst onderwerp werden van wetenschappelijke speculaties.

Hippocrates leerde dat waanzin het gevolg was van een verstoring van het evenwicht van de vier lichaamssappen en dat deze genezen konden worden door deze sappen weer in evenwicht te brengen met behulp van behandelingen zoals speciale diëten, purgatieven en aderlatingen. Voor moderne lezers lijken de ideeën van Hippocrates misschien vergezocht, misschien zelfs aan de gevaarlijke kant van excentriek, maar in de 4e eeuw voor Christus vertegenwoordigden zij een belangrijke vooruitgang ten opzichte van het idee van geestelijke stoornissen als een straf van God.

Alleen uit de hersenen ontspringen onze genoegens, onze gevoelens van geluk, lachen en grappen, onze pijn, ons verdriet en onze tranen… Ditzelfde orgaan maakt ons gek of verward, bezielt ons met angst en bezorgdheid…

De Griekse filosoof Aristoteles (d. 322 v. Chr.) en later de Romeinse arts Galenus (d. 216 n. Chr.) bouwden voort op Hippocrates’ humoristische theorieën, en beide mannen speelden een belangrijke rol bij het vestigen ervan als Europa’s dominante medische model.

In het Oude Rome waren het de arts Asclepiades (d. 40 v. Chr.) en de staatsman en filosoof Cicero (43 v. Chr.) de humoristische theorieën van Hippocrates af. Zo beweerden zij dat melancholie (depressie) niet het gevolg was van een overmaat aan ‘zwarte gal’, maar van emoties als woede, angst en verdriet. Helaas begon in de 1e eeuw na Christus de invloed van deze grootheden af te nemen, en de invloedrijke Romeinse arts Celsus (d. 50 na Christus) voerde het idee in van waanzin als een straf van de goden – een idee dat met de opkomst van het Christendom en de val van het Romeinse Rijk weer aan populariteit won.

In de Middeleeuwen kwam religie centraal te staan bij genezing en, naast de middeleeuwse asylums zoals de Bethlehem (een berucht gesticht in Londen dat aan de oorsprong ligt van de uitdrukking, “like a bad day at Bedlam”), veranderden sommige kloosters zichzelf in centra voor de behandeling van geestelijke stoornissen. Dit wil niet zeggen dat de humoristische theorieën van Hippocrates waren verdrongen, maar alleen dat ze waren opgenomen in het heersende christelijke dogma, en de purgatieven en aderlatingen werden voortgezet naast de gebeden en de biecht.

Hoe veranderde het geloof?

Het verbranden van de zogenaamde ketters – vaak mensen die leden aan psychotische ziekten zoals schizofrenie – begon in de vroege Renaissance en bereikte zijn hoogtepunt in de 14e en 15e eeuw. De præstigiis dæmonum, voor het eerst gepubliceerd in 1563, betoogde dat de waanzin van ‘ketters’ niet het gevolg was van goddelijke straf of demonische bezetenheid, maar van natuurlijke oorzaken. De Kerk verbood het boek en beschuldigde de auteur, Johann Weyer, ervan een tovenaar te zijn.

Vanaf de 15e eeuw begonnen wetenschappelijke doorbraken, zoals de anatomie van Vesalius (overleden in 1564) en het heliocentrische systeem van Galileo (overleden in 1642), het gezag van de Kerk uit te dagen, en het centrum van de aandacht en de studie verschoof geleidelijk van God naar de mens en van de hemel naar de aarde. Desondanks bleven de humoristische theorieën van Hippocrates tot in de 17e en 18e eeuw bestaan en werden ze door de toneelschrijver Molière (geb. 1673) bespot in werken als Le Malade imaginaire en Le Médecin malgré lui .

Empirische denkers als John Locke (overleden in 1704) in Engeland en Denis Diderot (overleden in 1784) in Frankrijk betwistten deze status quo door, in navolging van Cicero, te stellen dat rede en emoties door niets meer of minder dan gewaarwordingen worden veroorzaakt. Ook in Frankrijk begon de arts Philippe Pinel (1826) geestelijke stoornissen te beschouwen als het resultaat van blootstelling aan psychologische en sociale stressfactoren en, in mindere mate, van erfelijkheid en fysiologische schade. Pinel’s Traité Médico -philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, een mijlpaal in de geschiedenis van de psychiatrie, riep op tot een meer humane benadering van de behandeling van geestelijke stoornissen. Deze “morele behandeling” omvatte respect voor de persoon, een vertrouwensvolle arts-patiënt relatie, verminderde prikkels, routine activiteit, en het loslaten van ouderwetse Hippocratische behandelingen. Ongeveer gelijktijdig met Pinel in Frankrijk stichtten de Tukes (vader en zoon) in Engeland de York Retreat, de eerste instelling ‘voor de humane verzorging van krankzinnigen’ op de Britse eilanden.

Hoe ontwikkelden de opvattingen zich in de 20ste eeuw?

Sigmund Freud (d. 1939) en zijn discipelen beïnvloedden een groot deel van de psychiatrie van de 20e eeuw, en tegen de tweede helft van de eeuw was de meerderheid van de psychiaters in de VS (maar niet in Engeland) gaan geloven dat geestelijke stoornissen zoals schizofrenie het gevolg waren van onbewuste conflicten die hun oorsprong vonden in de vroege kindertijd.

In het laatste deel van de 20e eeuw zorgden neuro-beeldvormingstechnieken, genetisch onderzoek en farmacologische doorbraken, zoals het eerste antipsychotische middel chloorpromazine, voor een volledige ommekeer in dit psychoanalytische model van geestelijke stoornissen, en voor een terugkeer naar een meer biologisch, ‘neo-Kraepeliniaans’ model. Tegenwoordig wordt schizofrenie primair gezien als een biologische stoornis van de hersenen, hoewel ook wordt erkend dat psychologische en sociale stressfactoren een belangrijke rol kunnen spelen bij het uitlokken van ziekte-episoden, en dat verschillende benaderingen van behandeling niet als concurrerend maar als complementair moeten worden gezien.

Desondanks hebben critici de neiging om dit ‘bio-psycho-sociale’ model af te doen als weinig meer dan een ‘bio-bio-bio’ model, waarbij psychiaters worden gereduceerd tot louter diagnostici en pillendrukkers. Veel critici trekken het wetenschappelijke bewijs dat ten grondslag ligt aan zo’n robuuste biologische benadering in twijfel en roepen op tot een radicale herbezinning op psychische stoornissen, niet als losstaande ziekteprocessen die kunnen worden opgedeeld in diagnostische etiketten, maar als subjectieve en betekenisvolle ervaringen die zijn geworteld in zowel persoonlijke als grotere sociaal-culturele verhalen.

Welke behandelingen werden er gebruikt vóór de komst van antipsychotische medicatie?

Een koortsachtige ziekte, zoals malaria, bleek de psychotische symptomen te temperen en in het begin van de 20e eeuw werd ‘koortstherapie’ een veel gebruikte vorm van behandeling voor schizofrenie. Psychiaters probeerden koorts op te wekken bij hun patiënten, soms door middel van zwavel- of olie-injecties. Andere populaire behandelingen waren slaaptherapie, gastherapie, elektroconvulsietherapie (elektroshock) en prefrontale leucotomie (lobotomie), waarbij het deel van de hersenen dat emoties verwerkt werd doorgesneden. Helaas waren veel van deze “behandelingen” meer gericht op het onder controle houden van gestoord gedrag dan op het genezen van ziekten of het verlichten van lijden. In sommige landen, zoals Duitsland ten tijde van de nazi’s, leidde de overtuiging dat schizofrenie het gevolg was van een “erfelijke afwijking” tot gruwelijke daden van gedwongen sterilisatie en genocide. Het eerste antipsychotische middel, chloorpromazine, kwam in de jaren vijftig op de markt. Hoewel verre van perfect, opende het een tijdperk van hoop en belofte voor mensen met schizofrenie.

En hoe nu verder?

In 1919 verklaarde Kraepelin dat ‘de oorzaken van dementie præcox op dit moment nog in ondoordringbare duisternis in kaart zijn gebracht’. Sindsdien heeft een beter begrip van de oorzaken van schizofrenie meerdere wegen geopend voor de preventie en behandeling van de ziekte, en is van een breed scala aan farmacologische, psychologische en sociale interventies wetenschappelijk bewezen dat ze werken.

Heden ten dage hebben schizofreniepatiënten meer kans dan ooit om een normaal leven te leiden. En dankzij het hoge tempo van het lopende medische onderzoek wordt een goede uitkomst steeds waarschijnlijker.

Neel Burton is auteur van onder andere The Meaning of Madness.