Quality in HealthRoot Cause Analysis in Healthcare

Root Cause Analysis is een hulpmiddel voor het identificeren van preventiestrategieën. Het is een proces dat deel uitmaakt van de inspanning om een cultuur van veiligheid op te bouwen en de cultuur van schuld te overstijgen. Men kan dus zeggen dat een Analyse van de Onderliggende Oorzaak interdisciplinair is, waarbij deskundigen van de eerstelijnsdiensten worden betrokken, waarbij degenen worden betrokken die het meest vertrouwd zijn met de situatie, waarbij voortdurend dieper wordt gegraven door te vragen waarom, waarom, waarom op elk niveau van oorzaak en gevolg; een proces dat veranderingen identificeert die in systemen moeten worden aangebracht en een proces dat zo onpartijdig mogelijk is. Het doel van een Analyse van de Onderliggende Oorzaak is uit te vinden wat er is gebeurd, waarom het is gebeurd en wat je doet om te voorkomen dat het opnieuw gebeurt. Bij een Analyse van de Onderliggende Oorzaak worden basis- en bijdragende oorzaken ontdekt in een proces dat vergelijkbaar is met de diagnose van een ziekte – met als doel altijd herhaling te voorkomen. Om grondig te zijn moet een Analyse van de Onderliggende Oorzaak de bepaling van menselijke en andere factoren omvatten, de bepaling van verwante processen en systemen en de analyse van onderliggende oorzaak en gevolgsystemen door een reeks waarom-vragen zoals identificatie van risico’s en hun potentiële bijdragen en bepaling van potentiële verbetering in processen of systemen. Om geloofwaardig te zijn moet een Analyse van de Onderliggende Oorzaak de participatie omvatten van de leiding van de organisatie en van diegenen die het nauwst betrokken zijn bij de processen en systemen. Het zou ook intern consistent moeten zijn en overweging van relevante literatuur omvatten.