Richtlijnen voor eierstokkankeropsporing

Eierstokkanker is de op vier na meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen en de meest voorkomende oorzaak van sterfte aan gynaecologische kanker. In 2008 zal bij ongeveer 22.000 vrouwen eierstokkanker worden vastgesteld, en zullen ongeveer 15.500 vrouwen aan deze ziekte overlijden. Ongeveer één op de 70 vrouwen krijgt tijdens haar leven eierstokkanker.

De meest voorkomende erkende risicofactor voor de ziekte is gevorderde leeftijd, maar andere factoren die bijdragen aan een verhoogd risico op de ziekte zijn onvruchtbaarheid, endometriose (een aandoening waarbij weefsel van de baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder groeit), en hormoonvervangingstherapie na de menopauze. Bovendien suggereren sommige studies – maar andere studies hebben dit niet bevestigd – dat het gebruik van geassisteerde voortplantingstechnologieën, zoals in-vitrofertilisatie, het risico van een vrouw op het ontwikkelen van eierstokkanker kan verhogen. Het is echter belangrijk op te merken dat deze leeftijdsonafhankelijke risicofactoren de kansen van een vrouw om eierstokkanker te ontwikkelen niet significant verhogen, waardoor het risiconiveau van een vrouw niet meer dan twee tot drie keer hoger is dan dat van de algemene bevolking.

Aanbevelingen voor eierstokkanker screening zijn traditioneel georganiseerd in een van de twee sets van richtlijnen – een voor vrouwen met een gemiddeld risico en de andere voor vrouwen met een verhoogd risico. Nu, met de identificatie van genmutaties die de kansen van een vrouw om eierstokkanker te ontwikkelen kunnen verhogen, is de reeks richtlijnen voor vrouwen met een verhoogd risico onderverdeeld in twee groepen, met aanbevelingen voor vrouwen met een duidelijk overgeërfd risico om eierstokkanker te ontwikkelen als gevolg van een geïdentificeerde genetische mutatie, verschillend van die voor vrouwen met een familiegeschiedenis van de ziekte. Dit concept van variabel risico is opgenomen in de huidige aanbevelingen van Memorial Sloan Kettering voor eierstokkankerscreening.

Eierstokkanker-risicotypes

Vrouwen met een risiconiveau dicht bij dat van de algemene bevolking (relatief risico minder dan drie keer het relatieve risico van de algemene bevolking)

Deze categorie omvat vrouwen met een van de volgende kenmerken:

• Een voorgeschiedenis van borstkanker gediagnosticeerd op de leeftijd van 41 jaar of ouder en a) geen familiegeschiedenis van borst- of eierstokkanker of b) geen Ashkenazi Joods erfgoed (personen van Oost-Europese Joodse afkomst uit Oost-Europa).
• Een voorgeschiedenis van onvruchtbaarheid en/of gebruik van geassisteerde voortplantingstherapieën, zoals in-vitrofertilisatie (IVF).
• Een voorgeschiedenis van endometriose (een aandoening waarbij weefsel van het baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder groeit).
• Een voorgeschiedenis van het gebruik van hormoonvervangers voor de behandeling van symptomen in verband met de menopauze.

Vrouwen met een verhoogd risico* (relatief risico drie tot zes keer hoger dan dat van de algemene bevolking)

Deze categorie omvat vrouwen met een van de volgende kenmerken:

• Een eerstegraads familielid (moeder, zus, of dochter) met eierstokkanker.
• een persoonlijke geschiedenis van borstkanker vóór de leeftijd van 40.
• een persoonlijke geschiedenis van borstkanker gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 50, en een of meer naaste verwanten bij wie borst- of eierstokkanker is vastgesteld op elke leeftijd.
• Twee of meer naaste familieleden met de diagnose borstkanker vóór de leeftijd van 50 of met eierstokkanker gediagnosticeerd op elke leeftijd.
• Ashkenazi Joods erfgoed en een persoonlijke geschiedenis van borstkanker vóór de leeftijd van 50.
• Ashkenazisch-Joodse achtergrond en een eerste- of tweedegraads familielid met borstkanker vóór de leeftijd van 50 jaar of met eierstokkanker op elke leeftijd.

* Deze schattingen zijn verkregen uit studies waarin geen informatie over genetische tests beschikbaar was. Voor personen die voldoen aan de criteria voor familiegeschiedenis, maar die negatief getest zijn op een genetische mutatie waarvan bekend is dat die de gevoeligheid voor de ziekte verhoogt, kan het risico op het ontwikkelen van eierstokkanker aanzienlijk lager zijn. Deze vrouwen moeten een arts raadplegen voor aanbevelingen over screening.

Vrouwen met een erfelijk risico als gevolg van bekende genetische mutaties (relatief risico groter dan zes keer dat van de algemene bevolking)

Deze categorie omvat vrouwen met een van de volgende kenmerken:

• Aanwezigheid van een BRCA1- of BRCA2-mutatie. BRCA1 en BRCA2 zijn genen die betrokken zijn bij de groei en deling van cellen en het herstel van schade aan het DNA die tijdens het leven op natuurlijke wijze ontstaat. Een veranderd, of gemuteerd, BRCA1- of BRCA2-gen verhoogt de kans dat kanker zich ontwikkelt. De meest voorkomende soorten kanker die in verband worden gebracht met BRCA-veranderingen zijn borstkanker en eierstokkanker.
• Aanwezigheid van een mismatch repair genmutatie die in verband wordt gebracht met een erfelijk kankersyndroom dat bekend staat als Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer (HNPCC)/Lynch-syndroom.

Mutaties in de genen waarvan bekend is dat ze de gevoeligheid voor eierstokkanker verhogen, zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor een groot deel van het verhoogde risico bij vrouwen met een familiegeschiedenis van eierstok- of borstkanker die voor de leeftijd van 50 jaar is gediagnosticeerd. Voorlopig bewijs suggereert dat vrouwen met een sterke familiegeschiedenis van borstkanker maar zonder aantoonbare mutatie in BRCA1 of BRCA2 wellicht geen significant verhoogd risico op eierstokkanker lopen. Om deze reden en omwille van de beperkingen van de momenteel beschikbare screeningstesten voor eierstokkanker, die hieronder beschreven worden, zouden vrouwen in de categorie verhoogd risico genetische counseling en testen moeten overwegen vooraleer te starten met eierstokkanker screening of andere strategieën om het risico op eierstokkanker te verminderen.

Ovarian Cancer Screening Tests

Een aantal testen zijn geëvalueerd als potentiële screeningmethodes voor eierstokkanker. Screeningstests met de grootste hoeveelheid klinische testgegevens ter ondersteuning van hun gebruik zijn transvaginale echografie en de bloedtest voor de serummarker CA-125. (Serummarkers zijn stoffen in het bloed die met bloedtests kunnen worden opgespoord). Over een aantal andere serummarkers, die alleen of in combinatie worden gebruikt, is minder informatie beschikbaar. Onlangs is ook een nieuwere test voorgesteld op basis van proteomics, een methode waarbij patronen van tientallen tot honderden eiwitten met een laag moleculair gewicht tegelijk worden geëvalueerd.

CA-125

CA-125 is een eiwit dat door meer dan 90 procent van de gevorderde epitheliale ovariumkankers wordt geproduceerd. (Epitheliale eierstokkanker is de meest voorkomende vorm van de ziekte.) Bijgevolg is het CA-125-eiwit de meest geëvalueerde serummarker voor eierstokkankerscreening geworden. In de grootste studie tot op heden werden 22.000 postmenopauzale vrouwen met een gemiddeld risico op eierstokkanker willekeurig gekozen om ofwel een jaarlijkse CA-125 test te ondergaan ofwel hun gebruikelijke gynaecologische zorg te ontvangen. In deze studie hadden vrouwen met eierstokkanker die opgespoord werden door de CA-125 tests een betere overleving in vergelijking met vrouwen met eierstokkanker die hun gebruikelijke zorg kregen toegewezen. Hoewel deze resultaten veelbelovend waren, was er geen verschil tussen de twee groepen in het aantal sterfgevallen ten gevolge van eierstokkanker. Bovendien, hoewel 8.732 vrouwen werden gescreend, werden slechts zes eierstokkankers ontdekt, waarvan drie in een vergevorderd stadium.

Andere studies hebben gesuggereerd dat CA-125 ook verhoogd lijkt te zijn bij twee tot drie procent van de normale postmenopauzale vrouwen. Gezien dit feit en de relatief lage jaarlijkse incidentie van eierstokkanker, is de screening met de CA-125 test niet effectief genoeg gebleken om het wijdverbreide gebruik ervan te rechtvaardigen. Om eierstokkanker op te sporen bij één extra vrouw met gebruik van CA-125 als primaire screeningmethode, zouden nog eens 100 tot 150 vrouwen onderzocht moeten worden en ongeveer 30 diagnostische operaties uitgevoerd moeten worden.

Om de bruikbaarheid van CA-125 metingen voor eierstokkanker screening te verbeteren, is een methode voorgesteld die zich richt op de verandering in CA-125 concentratie in de bloedbaan in de loop van de tijd, in plaats van te vertrouwen op de absolute waarde. Deze benadering wordt gebruikt in een lopende studie in Groot-Brittannië, waarbij 200.000 vrouwen willekeurig zullen worden toegewezen aan screening met CA-125, screening met transvaginale echografie, of hun gebruikelijke zorg. Resultaten van deze studie worden in 2012 verwacht.

Transvaginale echografie

Een aantal beeldvormingsmethoden is geëvalueerd voor mogelijk gebruik bij eierstokkanker screening. Transvaginale echografie heeft consequent bewezen de meest veelbelovende beeldvormingsmethode te zijn voor routinescreening van eierstokkanker.

In de grootste studie tot nu toe waarin echografie als screeningsmethode voor eierstokkanker werd geëvalueerd, werden 14.469 vrouwen, van wie de meesten een gemiddeld risico op eierstokkanker hadden, gecontroleerd met behulp van jaarlijkse transvaginale echografieën. Veelbelovend was dat 11 van de 17 kankers die werden ontdekt door transvaginale echoscreening werden gediagnosticeerd in het vroegste stadium van de ziekte, bekend als stadium I. Critici hebben er echter op gewezen dat slechts twee van de 11 stadium I kankers die werden ontdekt door transvaginale echoscopie van hoge graad waren (wat betekent dat de kankercellen een agressieve groeisnelheid hebben), vergeleken met alle zes van de kankers in een gevorderd stadium.

Serum CA-125 in combinatie met transvaginale echografie

Er zijn verschillende studies die het gecombineerde gebruik van transvaginale echografie en CA-125 hebben geëvalueerd. Deze studies hebben gesuggereerd dat de combinatie van deze tests resulteert in een hogere gevoeligheid voor de opsporing van eierstokkanker, maar ten koste van een verhoogd percentage vals-positieve resultaten. In een lopende proef met screening op prostaat-, long-, colorectale en eierstokkanker werden 28.816 vrouwen willekeurig gekozen voor een jaarlijkse transvaginale echografie en CA-125-tests. Nog eens 39.000 vrouwen werden willekeurig toegewezen aan een controlegroep, waarin zij alleen hun gebruikelijke gynaecologische zorg kregen. De positief voorspellende waarden voor een afwijkende test waren één procent voor transvaginale echografie en 3,7 procent voor CA-125. Wanneer beide afwijkend waren, steeg deze waarde tot 23,5 procent. De definitieve resultaten, inclusief het effect van screening op de sterfte aan eierstokkanker, worden in 2015 verwacht.

Onze richtlijnen voor screening op eierstokkanker

Vrouwen met een risico in de buurt van dat van de algemene bevolking (relatief risico minder dan drie keer zo groot als dat van de algemene bevolking)

• Eierstokkanker screening wordt niet aanbevolen. Een jaarlijks gynaecologisch onderzoek met bekkenonderzoek wordt aanbevolen voor preventieve gezondheidszorg.

Vrouwen met een verhoogd risico (relatief risico drie tot zes keer hoger dan dat van de algemene bevolking)

• Er is geen duidelijk bewijs dat screening op eierstokkanker met de huidige beschikbare methoden zal leiden tot een daling van het aantal sterfgevallen door eierstokkanker. Indien, na zorgvuldige afweging van de risico’s en de voordelen, wordt overgegaan tot screening op eierstokkanker met serummarkers zoals CA-125 en/of transvaginale echografie, wordt aanbevolen deze screening uit te voeren in het kader van onderzoeksstudies om de doeltreffendheid van deze aanpak te evalueren.

Genetisch advies kan ook nuttig zijn voor vrouwen in deze groep om het risico op eierstok- en verwante kankers beter te kunnen inschatten.

Vrouwen met een erfelijk risico (relatief risico meer dan zes keer zo hoog als bij het grote publiek)

• Hoewel het niet duidelijk is dat screening op eierstokkanker zal leiden tot een daling van het aantal sterfgevallen bij vrouwen met een erfelijk risico, zouden vrouwen met mutaties in genen voor eierstokkanker screening op eierstokkanker moeten ondergaan met een combinatie van transvaginale echografie en CA-125 tests. Voor vrouwen met mutaties in BRCA1 of de mismatch repair genen, MLH1, MSH2, en MSH6, moet deze screening in het algemeen beginnen tussen de leeftijd van 30 en 35 jaar. Vrouwen met mutaties in BRCA2 moeten tussen hun 35e en 40e jaar beginnen met de screening op eierstokkanker.

Gezien de beperkingen van screening op eierstokkanker, waaronder de aanzienlijke risico’s op zowel vals-positieve als vals-negatieve uitslagen, moet risicobeperkende salpingo-oophorectomie (een chirurgische ingreep waarbij de eierstokken en eileiders van de vrouw worden verwijderd) worden overwogen wanneer vrouwen met een gedocumenteerde erfelijke aanleg geen kinderen meer kunnen krijgen.

Lees meer over het onderzoek achter onze richtlijnen voor screening op eierstokkanker.