Spanningspneumothorax

Spanningspneumothorax treedt op wanneer intrapleurale lucht zich geleidelijk ophoopt en zo een positieve druk uitoefent op mediastinale en intrathoracale structuren. Het is een levensbedreigende gebeurtenis die zowel een snelle herkenning als een snelle behandeling vereist om een hart- en ademstilstand te voorkomen.

Een pneumothorax die niet onder spanning staat, wordt eigenlijk een eenvoudige pneumothorax genoemd.

Voor een algemene bespreking wordt verwezen naar het artikel over pneumothorax.

Clinische presentatie

Presentatie is variabel en kan aanvankelijk geen symptomen vertonen. Na verloop van tijd treden ernstige dyspnoe, tachycardie en hypotensie op. Vaak zijn ook uitgezette halsaders en tracheale deviatie aanwezig. Uiteindelijk resulteert een verminderde veneuze terugstroom in een hartstilstand en de dood. Dit kan binnen enkele minuten gebeuren.

De klinische verschijnselen van een spanningspneumothorax bij de beademde patiënt zijn vergelijkbaar snel, waarbij de arteriële en gemengd veneuze perifere capillaire zuurstofsaturatie onmiddellijk afneemt.

Pathologie

Een spanningspneumothorax ontstaat door de progressieve ophoping van intrapleuraal gas in de borstholte als gevolg van een klepeffect tijdens inspiratie/expiratie. In deze situatie zal de ipsilaterale long, indien normaal, volledig inzakken (hoewel een minder dan normaal compliante long gedeeltelijk opgeblazen kan blijven). In beide gevallen oefent de verzameling, naarmate ze verder groeit, een positief massa-effect uit op het mediastinum (compressie van vaten en hart) en de tegenoverliggende long.

Radiografische kenmerken

Een spanningspneumothorax vertoont dezelfde kenmerken als een eenvoudige pneumothorax met een aantal extra kenmerken, die nuttig zijn bij het identificeren van spanning. Deze aanvullende tekenen wijzen op hyperexpansie van de hemithorax:

• ipsilateraal vergrote intercostale ruimten
• contralaterale verschuiving van het mediastinum
• depressie van het hemidiaphragma

In het zeldzame geval van bilaterale spanningspneumothorax kan er geen cardiomediastinale verschuiving zijn 6,7.

Ultrasound

Naast de sonografische kenmerken van pneumothorax, impliceert een RUSH-onderzoek (vaak uitgevoerd in de setting van hemodynamische instabiliteit) de volgende kenmerken de aanwezigheid van spanningspneumothorax 8;

• vaste, verwijde vena cava inferior 9
  • gevisualiseerd vanuit een subcostaal venster, kunnen de IVC-diameter en respirofasische variatie worden gebruikt als een ruwe correlaat van de centrale veneuze druk
  • dilatatie (> 2.1 cm) en afwezigheid van variatie met de ademhaling impliceren een pathologisch verhoogde CVP, consistent met obstructieve shock
• hyperdynamisch rechterhart met ondervulling
  • rechterventrikelfunctie zal normaal of supranormaal zijn, met systolische obliteratie van de ventriculaire holte
    • in cardiale tamponade, een andere etiologie in het differentieel voor obstructieve shock, wordt diastolische collaps van de rechterventrikel waargenomen 8
    • de diameter van de rechterventrikel wordt verkleind als gevolg van de vermindering van de vulling/preload

Behandeling en prognose

Behandeling van een spanningspneumothorax is een van de klassieke medische noodgevallen waarbij het leven kan worden gered of verloren op basis van herkenning en daaropvolgende snelle decompressie. Er bestaan talrijke technieken en de literatuur staat bol van de meningen, maar in eerste instantie is het verlichten van de spanning, zelfs als de pneumothorax niet wordt gedraineerd, levensreddend. Een naald-thoracostomie (b.v. een 14G intraveneuze canule) kan worden ingebracht, gewoonlijk in de 2e intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn, om kostbare tijd te winnen, voordat een grotere onderwaterdrain kan worden ingebracht 1.

Differentiële diagnose

• reusachtig bulleus emfyseem: gedifferentieerd van spanningspneumothorax door klinische stabiliteit, interstitiële vasculaire markeringen geprojecteerd met de bullae en het ontbreken van hemithorax re-expansie na het inbrengen van een intercostale katheter
• spanning gastrothorax: onderscheiden door de slechte aflijning van het linker hemidiaphragma, het ontbreken van een maagbel, en het mogelijke lucht-vochtgehalte

Zie ook

• Spanningspneumothorax (basis)