Varicella vaccinatie voor gezondheidswerkers

Varicella vaccinatie wordt over het algemeen als veilig beschouwd, maar er zijn meestal geen voorafgaande screening tests om te bepalen of een bijwerking waarschijnlijk zal optreden . De literatuur bevat een verrassend aantal bijwerkingen na varicellavaccinatie, waaronder vaccinstam HZ bij kinderen en volwassenen . De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) stelt: “VAERS-gegevens zijn beperkt door onderrapportage en onbekende gevoeligheid van het rapportagesysteem, waardoor het moeilijk is om het aantal bijwerkingen na vaccinatie dat aan VAERS wordt gemeld te vergelijken met het aantal bijwerkingen als gevolg van complicaties na een natuurlijke ziekte. Niettemin maakt de omvang van deze verschillen het waarschijnlijk dat ernstige ongewenste voorvallen na vaccinatie aanzienlijk minder vaak voorkomen dan na een natuurlijke ziekte. Aangezien er geen follow-up wordt verricht, kan worden aangevoerd dat sommige meldingen misschien niet worden toegeschreven aan of in verband worden gebracht met vaccinatie en dat het werkelijke aantal ongewenste voorvallen derhalve in wezen onbekend is. Niettemin worden de VAERS-percentages geraamd op 5% tot 10% van het werkelijke aantal bijwerkingen. Het partijnummer van elk vaccin wordt in de VAERS-databank geregistreerd. De CDC en de FDA hebben de vaccinproducenten er echter nooit toe verplicht het aantal vaccins in een bepaalde partij openbaar te maken. Dit verhindert onderzoekers om “hot lots” te bepalen, aangezien berekening van het aantal bijwerkingen per lot niet mogelijk is.
Tabel 1 geeft een vergelijking van het aantal bijwerkingen dat aan VAERS is gemeld voor het varicellavaccin met 4 andere verschillende vaccins. Het hoge gemiddelde van 3.000 meldingen/jaar wordt toegeschreven aan het Hepatitis B-vaccin, gevolgd door een gemiddelde van 2.350 meldingen/jaar voor het varicella-vaccin (tabel 1). Het eerste verslag van een bijwerking na een varicellavaccinatie werd bij VAERS ingediend (ID 74221) op 26 mei 1995. Deze 3,5-jarige jongen uit Georgia, die geen reeds bestaande aandoeningen had, kreeg op 12 mei 1995 een dosis varicella-vaccin. Hij kreeg de volgende dag stuiptrekkingen, werd opgenomen in het ziekenhuis en herstelde naar verluidt.
Tabel 1. VAERS-rapporten over vaccins tegen varicella, DTaP, Hep B, Hib en MMR tot en met december, 2003

Bronneninformatie uit U.VAERS-databank van de Amerikaanse overheid, 1990-2003, http://www.medalerts.org/vaersdb
Veel artsen beschouwen vaccinatie als uiterst veilig en ouders of patiënten krijgen geen informatie over mogelijke nadelige gevolgen. Aangezien de ziekte van varicella relatief goedaardig is, zouden slechts enkele ernstige bijwerkingen de beoogde voordelen teniet kunnen doen.
Wrensch et al. suggereren een nieuwe bevinding dat volwassenen die geen voorafgaande infectie met het varicella-zoster-virus (VZV) hebben gehad (inclusief het begin van waterpokken) een grotere kans hebben op gliomen (hersentumoren) dan volwassenen die wel een voorafgaande infectie hebben gehad . De pathogenese van hersentumoren wordt op dit moment niet volledig begrepen.
De klinische beschrijvingen van vijf verschillende ernstige bijwerkingen die volgden op vaccinatie tegen varicella worden hieronder gegeven.
Geval “A”
Een 35-jarige vrouw die nog nooit varicella had gehad, werd blootgesteld aan besmette kinderen. Haar arts raadde onmiddellijke vaccinatie aan en zij ontving een eerste dosis varicella-vaccin op 18 mei 1998. Ongeveer twee uur na de vaccinatie ontwikkelde zich op de injectieplaats een voorbijgaande bulten met een lymfangitislijn van 15 cm. Acht dagen na de vaccinatie kreeg zij koorts, keelpijn, misselijkheid, braken, malaise en duizeligheid. Ze had blauwe plekken en pijn in haar knieën, handen en voeten. Zij werd door haar arts gezien vanwege een onregelmatige hartslag en een ECG toonde supra ventriculaire extra systoles en linker ventriculaire hypertrofie. Haar CPK was verhoogd tot 676. Haar misselijkheid en braken bleven gedurende de volgende drie maanden aanhouden ondanks het gebruik van anti-misselijkheidsmedicatie. Zij werd opgenomen in een ziekenhuis voor rehydratie nadat zij meer dan 10% van haar gezonde gewicht was afgevallen. Later ontwikkelde de patiënte een hoest, duidelijke vermoeidheid, gevoeligheid voor licht en geluid, een verstoorde slaap en een ernstiger verlies van eetlust. Deze symptomen hielden samen met duizeligheid wekenlang aan en zij had moeite om zonder hulp van haar bed naar de badkamer te gaan. Tegen de zesde maand na de vaccinatie werd ze gezien door een neuroloog en een fysiater. Beiden dachten dat ze het syndroom van Guillian-barre zou kunnen hebben. Een EMG toonde betrokkenheid in een ulnaire distributie. De misselijkheid van de patiënte verminderde en haar koorts zakte. Haar gewrichtspijnen werden episodisch maar intenser tijdens de aanvallen en ze ervoer af en toe wat spierzwakte. Geleidelijk aan was zij in staat om een paar uur per keer te werken. Een VAERS-rapport werd ingediend op 30 januari 2000.
Geval “B”
Een man die in 1995 tegen varicella was ingeënt, ontwikkelde encefalomyloneuritis en moest maandenlang in het ziekenhuis worden opgenomen. Hij blijft permanent invalide.
Geval “C”
Een volwassen vrouw, 47 jaar, werd invalide na vaccinatie tegen varicella. Zij werkte als onderzoekscoördinator op de afdeling infectieziekten van een medische faculteit. Zij en andere immuunmedewerkers werden gerekruteerd als gezonde controles voor een door de fabrikant gesponsorde vaccinstudie, gericht op het opsporen van het versterkende effect van het vaccin. Haar laboratoriumwaarden vóór de studie waren volledig normaal. Zij ontving een eerste dosis van het vaccin in maart en een tweede in mei 2001. Kort na de tweede dosis kreeg zij diarree en in november 2001 was zij ernstig ziek en had zij ernstige darmproblemen. Zij onderging een colonoscopie en werd gediagnosticeerd met de zeldzame en ernstigere collagene colitis. Terwijl haar lymfocyten daalden van 25 tot 14%, namen haar totale witte bloedcellen, neutrofielen en eosinofielen toe. Haar werd verteld dat haar collagene colitis auto-immuun van aard was. Zij blijft invalide en arbeidsongeschikt en het voorval is gemeld bij VAERS.
Geval “D”
Een 17 maanden oude vrouwelijke peuter kreeg op 20 maart 1996 de varicella-vaccinatie. Haar oudere broer reageerde op alle vaccinaties en ontwikkelde na zijn MMR een late vorm van autisme. De moeder van D was aanvankelijk angstig en weigerde het varicella-vaccin voor haar dochter. Haar arts stelde haar gerust door te zeggen: “Denkt u dat ik mijn eigen kinderen zou laten vaccineren als ik dacht dat het niet veilig was?” Haar arts deelde haar ook mee dat de wet waterpokkenvaccinatie verplicht stelt, maar heeft haar nooit verteld dat ze haar toestemming kon weigeren. De moeder zegt dat ze zich “vernederd voelde om haar dochter het varicella-vaccin te laten krijgen”. Kort daarna kreeg “D” last van gewrichtspijnen, eczeem en allergieën. Haar symptomen verergerden toen ze 6 jaar oud was. Haar ANA werd positief en ze ontwikkelde een auto-immuun schildklierziekte met een hoog TSH. Haar huidgevoeligheid werd ook intenser. Haar arts was van mening dat een virus waarschijnlijk haar auto-immuunreactie had uitgelokt.
Geval “E”
Deze jongen werd geboren op 30 juni 1998 en kreeg de varicellavaccinatie op 29 juni 2000. Achtentwintig maanden na de varicellavaccinatie (29 oktober 2002) kreeg hij doorbraakwaterpokken met naar schatting 30 tot 40 laesies die hevig jeukten. Hij was lusteloos en had wat rhinorhea, maar bleef koortsvrij.
Op 12 juni 2003 (5-jarige leeftijd) kreeg hij een unilaterale gordelroosuitslag achter in zijn nek. Hij had matige pijn en de laesies waren zacht en gevoelig voor kleding. Ondanks behandeling met Acyclovir* bleef de huiduitslag 45 dagen.
Negen maanden later, op 10 maart 2004, had hij opnieuw gordelroos aan de linker tepel en de linkerkant van de rug. Deze keer was de pijn heviger. Hij werd opnieuw behandeld met Acyclovir. De huiduitslag verdween langzaam, maar liet littekens achter.
Twee maanden later, op 13 mei 2004, had hij weer een nieuwe aanval met matige pijn, op dezelfde plaats als eerder genoemd. Hij kreeg een derde kuur met Acyclovir en de uitslag verdween na een maand.
Elk van de drie gevallen van gordelroosuitslag deed zich aan zijn linkerzijde voor. Hij nam Acyclovir Orale Suspensie (200mg/5ml): Twee theelepels 4 keer per dag gedurende 5 dagen.
Conclusie
Kosten-batenanalyses van varicellavaccinatie lijken optimistisch, maar ze houden geen rekening met de schadelijke effecten die eruit voortvloeien. Analyses van het universele varicella vaccinatieprogramma in de V.S. hebben ook geen rekening gehouden met het mogelijke effect op de nauw verwante herpes-zoster epidemiologie. Exogene blootstelling aan varicella van het wilde type heeft vroeger een belangrijk immunologisch stimulerend effect gehad dat de reactivatie van herpes-zoster helpt te onderdrukken. In de VS, waar de vaccinatiegraad toeneemt, en aangezien varicella van het wilde type in veel gemeenschappen drastisch is verminderd, wordt immunologische boosting via periodieke blootstelling aan kinderen met varicella van het wilde type zeldzaam, wat suggereert dat er behoefte is aan een boostervaccinatie bij kinderen. De veronderstellingen van het Universeel Varicella Vaccinatieprogramma dat (1) een enkele dosis langdurige immuniteit biedt, en (2) er geen immunologisch-gemedieerd verband is tussen de incidentie van varicella en de incidentie van herpes-zoster, vertonen ernstige gebreken.

1.BRAUN MM, MOOTREY GT, SEWARD JF, RIDER LG, KRAUSE PR: Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. JAMA. (2000) 284:1271-1279.
2.POSER CM: Neurological Complications of Vaccinations. Mealey’s Litigation Report, Thimerosal & Vaccines (April, 2003) Volume 1, Issue #10.
**De auteur schrijft over neurologische complicaties: “Er is geen manier om te voorspellen wie een bijwerking van vaccinatie zal krijgen. De gevoeligheid van het individu wordt bepaald door de genetische achtergrond en de immunologische voorgeschiedenis. Wij worden voortdurend blootgesteld aan een grote verscheidenheid van virale antigenen die ons immuunsysteem ertoe brengen er antilichamen tegen te ontwikkelen. Het fenomeen van moleculaire mimicry verklaart waarom het immuunsysteem van sommige mensen ten onrechte zal reageren op bijvoorbeeld het mazelenantigeen in het vaccin, omdat sommige van zijn aminozuurgroepen, zijn epitopen, dezelfde zijn als die in het eiwit van een eerder aangetroffen viraal antigeen.”
3.RAVKINA LI, MATSEVICH GR: Morfologische veranderingen in het centrale zenuwstelsel bij post-vaccinale encefalomyelitis die zich ontwikkelt na vaccinatie tegen waterpokken bij kinderen. Zh. Nevropatol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova. (1970) 70(10):1465-1471.
4.SUNAGA Y, HIKIMA A, OSTUKA T, MORIKAWA A: Acute cerebellaire ataxie met abnormale MRI-laesies na varicellavaccinatie. Pediatr. Neurol. (1995) 13(4):340-342.
*Tweejarige jongen met wankelend lopen en moeite met spreken.
5.SINGER S, JOHNSON CE, MOHR R, HOLOWECKY C: Urticaria na varicella-vaccin geassocieerd met gelatine-allergie. Vaccine (1999) 17(4):327-329.
6.GERECITANO J, FRIEDMAN-KIEN A, CHAZEN GD: Allergic reaction to varicella vaccine. Ann. Intern. Med. (1997) 126(10):833-834.
7.SAKAGUCHI M, YAMANAKA T, IKEDA K, SANO Y, FUJITA H, MIURA T, INOUYE S: IgE-gemedieerde systemische reacties op gelatine opgenomen in het varicella-vaccin. J. Allergy Clin. Immonol. (1997) 99(2):263-264.
8.NARUSE H, MIWATA H, OZAKI T, ASANO Y, NAMAZUE J, YAMANISHI K: Varicella-infectie gecompliceerd met meningitis na immunisatie. Acta. Paediatr. Jpn. (1993) 35(4):345-347.
9.LEE SY, KOMP DM, ANDIMAN W: Thrombocytopenic Purpura following varicella-zoster vaccination. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. (1986) 8(1):78-80.
10.WRENSCH M., WEINBERG A, WIENCKE J, MIIKE R., BARGER G, KELSEY K: Prevalentie van antilichamen tegen vier herpesvirussen bij volwassenen met gliomen en controles. Am. J. Epidem. (2001) 154(2):161-165.
*Volwassenen die gliomen ontwikkelden hadden een grotere kans om nooit varicella te hebben gehad.
11.NASERI A, GOOD WV, CUNNINGHAM ET JR: Herpes zoster virus sclerokeratitis and anterior uveitis in a child following varicella vaccination. Am. J. Ophthalmol. (2003) 135(3):415-417.
12.ESMAELI-GUTSTEIN B, WINKELMAN JZ: Uveitis geassocieerd met varicellavirusvaccin. Am. J. Ophthalmol. (1999) 127(6):733-734.
13.MATSUBARA K, NIGAMI H, HARIGAYA H, BABA K: Herpes zoster bij een normaal kind na varicellavaccinatie. Acta. Paediatr. Jpn. (1995) 37(5):648-650.
*De auteurs melden dat een gezond 5-jarig meisje HZ ontwikkelde in het dermatoom dat wordt gevoed door de oogtak van de vijfde hersenzenuw, 40 maanden na varicellavaccinatie.
14.HAMMERSCHLAG MR, GERSHON AA, STEINBERG SP, CLARKE L, GELB LD: Herpes zoster in an adult recipient of live attenuated varicella vaccine. J. Infect. Dis. (1989) 160(3):535-537.
15.Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), Prevention of Varicella Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 28 mei 1999; 48(RR06):1-5.

Competing interests:
None declared