Voorbeeld van een case-control-studie

Voorbeeld van een case-control-studie

De uitbraak van salmonella hierboven deed zich voor in een klein, goed gedefinieerd cohort, en het totale aanvalspercentage was 58%. Een cohortstudie werkt goed in deze omstandigheden. Bij de meeste uitbraken is de populatie echter niet goed afgebakend, en zijn cohortstudies niet haalbaar. Een goed voorbeeld hiervan is een uitbraak van hepatitis A in Marshfield, MA in 2004.

Uittreksels uit inleiding van het rapport van het Massachusetts Department of Health

• “Tussen 25 en 27 februari 2004 werden zes gevallen van HAV-infectie bij inwoners van Marshfield gemeld aan …MDPH. Bovendien werd een geval van hepatitis A gemeld bij een inwoner van Plymouth, die in Marshfield werkte.”
• “Marshfield had 1 geval in 2002 en 0 gevallen in 2003.”
• “De toename van het aantal gemelde gevallen … in februari in een beperkt geografisch gebied was een aanwijzing voor een mogelijke uitbraak van hepatitis A-infectie.

In korte tijd werden in het gebied rond Marshfield 20 gevallen van hepatitis A vastgesteld. De epidemische curve suggereerde een puntbron-epidemie, en de vlekkenkaart toonde aan dat de gevallen verspreid waren over de hele South Shore van Massachusetts, hoewel het patroon suggereerde dat het zwaartepunt in de buurt van Marshfield lag. Uit hypotheses-genererende interviews kwamen vijf levensmiddelenbedrijven naar voren die kandidaat-bronnen waren. Bovendien was de ziekte zeldzaam, zodat zelfs als ze een steekproef van de klanten in elk van de restaurants ondervroegen, het zeer waarschijnlijk is dat weinig of niemand recente hepatitis zou hebben gehad, zelfs niet van het verantwoordelijke restaurant.

In een situatie als deze is een case-control ontwerp een veel efficiëntere optie. De onderzoekers identificeerden zoveel mogelijk gevallen (19 stemden toe de vragenlijst te beantwoorden), en zij selecteerden een steekproef van 38 niet-zieke mensen als vergelijkingsgroep (de controles). In dit geval waren de “controles” niet-zieke mensen die qua leeftijd, geslacht en woonplaats aan de gevallen werden gelijkgesteld. De onderzoekers stelden vervolgens de voorafgaande blootstellingen van de proefpersonen in elke groep vast, waarbij zij zich concentreerden op voedselinstellingen en andere mogelijk relevante blootstellingen die zij in de afgelopen twee maanden hadden gehad.

Wanneer een case-control strategie voor bemonstering wordt gebruikt, is het niet mogelijk de incidentie (attack rate) bij blootgestelde en niet-blootgestelde proefpersonen te berekenen, omdat de noemers van de blootstellingsgroepen onbekend zijn. Men kan echter wel de kans op ziekte bij blootgestelde en niet-blootgestelde personen berekenen, en deze kan worden uitgedrukt als een odds ratio, wat een goede benadering is van een risicoverhouding in een situatie als deze, d.w.z. wanneer de uitkomst zeldzaam is. Voor elk van de mogelijke bronnen kan een odds ratio worden berekend. Beschouw het volgende voorbeeld:

Gezien deze hypothetische resultaten, was de kans dat iemand die een Papa Gino’s at een geval was 10/19, terwijl de kans dat iemand die niet aan Papa Gino’s was blootgesteld een geval werd 9/19 was. Deze kansen zijn vrij gelijkaardig, en de odds ratio ligt dicht bij 1,0. De odds ratio kan op dezelfde manier worden geïnterpreteerd als een risicoverhouding.

Odds Ratio = (10/19) / (9/19) = 1,1

Dit levert zeker geen overtuigend bewijs voor een verband met Papa Gino’s, maar, net als we met de risicoverhouding hebben gedaan, kunnen we een 95%-betrouwbaarheidsinterval voor de odds ratio berekenen, en we kunnen ook een p-waarde berekenen. In dit geval is het 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,37 tot 3,35, en p= 0,85.

Overweeg daarentegen de bevindingen voor Rons Grill:

Voor Ron’s Grill zou de odds ratio als volgt worden berekend:

Odds Ratio = (18/7) / (1/29) = 75

Dit suggereert dat de klanten van Ron’s Grill 75 keer meer kans hadden om een geval te zijn dan de klanten die niet bij Ron’s aten. De andere drie restaurants die verdacht waren, hadden odds ratio’s die dicht bij 1,0 lagen. Dit levert sterke aanwijzingen op dat Ron’s Grill de bron van de uitbraak was, en nader onderzoek bevestigde dat een van de voedselverwerkers bij Ron’s onlangs een subklinisch geval van hepatitis A had gehad.

In case-control studies is een van de moeilijkste beslissingen de selectie van de controles. Idealiter zouden dit niet-zieke mensen moeten zijn die uit dezelfde bronpopulatie komen als de gevallen, en, afgezien van hun uitkomststatus, zouden zij vergelijkbaar moeten zijn met de gevallen om selectiebias te vermijden. Merk op dat in de Marshfield case-control studie de controles werden geselecteerd op een manier die ervoor zorgde dat ze vergelijkbaar waren wat betreft leeftijd en geslacht en in vergelijkbare buurten woonden.

Voor meer informatie over de uitvoering en analyse van case-control studies, zie de online modules over:

• Link naar module die een overzicht geeft van Analytische Studies
• Link naar module over Case-Control Studies

Voor meer informatie over het ontwikkelen van vragenlijsten voor outbreak studies, zie:

• Link naar informatie over het ontwikkelen van een vragenlijst

terug naar boven | vorige pagina | volgende pagina