Voorkomen en behandelen van hypotensie (Vervolg)

Doelstellingen

Bespreek de fysiologische gevolgen van hypotensie

1. Beschrijf de methoden die worden gebruikt om hypotensie op te sporen

2. Bespreek de aanpak voor de behandeling van hypotensie bij de verdoofde patiënt.

– Hypotensie is een van de meest voorkomende bijwerkingen van algehele anesthesie

– Bloeddruk wordt gebruikt als indicator van adequate bloedtoevoer naar weefsels

– Bloeddrukcontrole is een belangrijk onderdeel van de beoordeling van de patiënt

vooral wanneer

1. de anesthesietijd zal worden verlengd

2. een dier heeft gelijktijdige ziekte (d.w.z., lever, nieren, lever, hart)

3. bloedverlies wordt verwacht als onderdeel van een procedure

4. cardiovasculaire stabiliteit is twijfelachtig

5. de procedure is een noodprocedure

– Hypotensie kan leiden tot morbiditeit en mortaliteit

Morbiditeit geassocieerd met hypotensie kan NIET worden herkend door de dierenarts.

Fysiologie en fysica:

Een van de belangrijkste beoordelingen die een dierenarts kan maken is of de zuurstoftoevoer al dan niet adequaat is. Helaas is het niet mogelijk om de zuurstoftoevoer bij onze patiënten gemakkelijk en direct te beoordelen. Zuurstoflevering kan als volgt worden gedefinieerd:

Zuurstoflevering = Bloedstroom x Bloedzuurstofgehalte

De longfunctie levert zeker en belangrijke bijdrage aan de zuurstoflevering, maar deze presentatie zal zich richten op de bloedstroom en de relatie daarvan met de bloeddruk.

De bloedstroom wordt meestal gekwantificeerd met behulp van Doppler-echografie (transthoracaal of oesofageaal), lithiumverdunningsmethodologie of thermodilutietechnieken. In het algemeen zijn deze technieken duur, technisch veeleisend of invasief. Het meten van de bloedstroom is dus beperkt in de klinische diergeneeskunde. In plaats daarvan maken we aannames over het hartdebiet op basis van bloeddrukmetingen.

Bloeddruk is als volgt aan bloeddoorstroming gerelateerd:

gemiddelde arteriële bloeddruk = bloeddoorstroming x vaatweerstand

Merk op dat bloeddruk gerelateerd is aan bloeddoorstroming. Dit is de reden waarom de meting wordt gebruikt als een indicator van perfusie. De vasculaire weerstand bepaalt echter ook de bloeddruk. Het is dus mogelijk een stijging van de bloeddruk te hebben ondanks een daling van de bloedstroom. Beschouw de toediening van acepromazine vergeleken met dexmedetomidine bij patiënten met kleine dieren als een illustratie van het verband tussen veranderingen in bloeddoorstroming en bloeddruk: In het algemeen gaat acepromazine gepaard met vasodilatatie en hypotensie, maar met minimale afname van de cardiale output. Dexmedetomidine wordt geassocieerd met vasoconstrictie, verlaagde hartslag en verhoogde bloeddruk. Hoewel de toediening van dexmedetomidine een verhoogde bloeddruk veroorzaakt, kan het ook de orgaan- en totale bloedstroom verminderen.

In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat de normale bloeddruk bij wakkere honden en katten vergelijkbaar is met die bij de mens (systolische bloeddruk = 120 mm Hg, diastolische bloeddruk = 70 mm Hg). In werkelijkheid is de bloeddruk bij onze wakkere, normale honden en katten waarschijnlijk iets hoger. Bij onder narcose gebrachte dieren wordt de systolische druk als onvoldoende beschouwd als deze lager is dan 80-90 mm Hg. Een gemiddelde bloeddruk lager dan 60-70 mm Hg wordt als onvoldoende beschouwd bij patiënten met kleine dieren onder narcose.

Bloeddrukmeting

Indirecte methoden

– Hartgeluiden

o Auscultatie van hartgeluiden met behulp van een stethoscoop of slokdarmstethoscoop kan worden gebruikt om de bloeddruk te bepalen

o Zeer subjectief en onnauwkeurig

o Belangrijk hulpmiddel bij monitoring:

> Hartslag

> Hartritme

> Het ontbreken van hartgeluiden is zeker een belangrijke klinische waarneming!

– Palpatie van Perifere Polsslag

o Goedkoop, gemakkelijk, niet-invasief

o Subjectief

o Polsdruk wordt bepaald door het verschil tussen systolische en diastolische druk

> Hoeft niet noodzakelijk de gemiddelde bloeddruk

Doppler ultrasone flowdetectoren

– Een kleine ultrasone sonde wordt over een perifere slagader geplaatst en akoestisch aan de huid gekoppeld met behulp van een in waterin water oplosbare ultrasone gel.

– De sonde produceert hoorbare geluiden wanneer de bloedstroom wordt gedetecteerd.

– Een opblaasbaar manchet wordt naast de sonde geplaatst en wordt gebruikt om de bloedstroom af te sluiten terwijl tegelijkertijd de druk wordt gemeten.

o De grootte van de manchet moet ongeveer 40% van de omtrek van het ledemaat zijn op de plaats van plaatsing. Distale tibia, onderarm, en staart basis zijn allemaal gebruikt als plaatsen voor het plaatsen van de manchet. De manchet moet ter hoogte van de hartbasis worden geplaatst. Voor elke 10 cm dat de manchet zich boven of onder het hart bevindt, moet een correctie van 7 mm Hg worden toegepast. Als de manchet zich boven het hart bevindt, moet de correctiefactor bij de waargenomen waarde worden opgeteld. Als de manchet zich onder het hart bevindt, moet de correctiefactor van de waargenomen meting worden afgetrokken.

o De manchet wordt opgeblazen tot het stroomsignaal verloren gaat.

o De druk wordt gecontroleerd wanneer de lucht langzaam uit het manchet-manometersysteem vrijkomt.

o De druk wordt genoteerd wanneer de flow wordt gedetecteerd.

– De druk is gerelateerd aan de systolische bloeddruk

o Bij katten is de met deze techniek gemeten bloeddruk meestal 10-15 mm Hg lager dan de systolische druk, en kan de gemiddelde bloeddruk beter benaderen.

In het algemeen wordt een systolische bloeddruk van >80 mm Hg bij het onder narcose gebrachte dier als adequaat beschouwd.

Kinetoarteriografie is een soortgelijke techniek, maar meet de door de bloedstroom veroorzaakte slagaderwandbeweging, en kan worden gebruikt om de systolische diastolische en gemiddelde bloeddruk vast te stellen. IT wordt niet algemeen gebruikt.

– Geautomatiseerde oscillometrische sfygmomanometrie

o Maakt gebruik van een manchetsysteem dat drukschommelingen in verband met de instroom van bloed detecteert om de systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk te bepalen.

o Redelijk nauwkeurig bij middelgrote tot grote honden.

o Beweging, ernstige hypotensie, bradycardie, en kleine afmetingen kunnen de nauwkeurigheid beïnvloeden.

o Plaatsing en grootte van de manchet zijn hetzelfde als bij de Doppler methode (zie boven)

Directe bewaking

Hoewel directe bloeddrukbewaking niet wordt gedaan tijdens routine operaties, is het een belangrijk onderdeel van bewaking van kritische patiënten tijdens anesthesie of op de intensive care afdeling. Het plaatsen van een arteriële katheter maakt ook intermitterende bloedafname mogelijk.

– Voordelen:

o Nauwkeurig

o Real-time meting

o Toegang voor bloedafname

– Nadelen:

o Technisch uitdagend: moeilijk bij kleine patiënten

o Invasief

o Potentieel voor morbiditeit (bloeding, infectie)

o Dure apparatuur (aneroïde manometer kan worden gebruikt om de kosten te drukken).

Plaatsen: dorsaal pedaal (meest voorkomend), femorale, coccygeale, linguale slagaders. Bij kleine of hypotensieve patiënten kan een chirurgische benadering worden gebruikt om de toegang te vergemakkelijken.

Behandeling van hypotensie

De behandeling van hypotensie omvat gewoonlijk vier componenten:

– Volumetherapie

o Meestal de eerste stap in de behandeling

o Vloeistoftherapie

o CVP monitoring is nuttig bij het bepalen van de volumebehoefte

– Inotropes

o Verbeteren van de cardiale prestatie

– Vasopressoren

o Meestal gereserveerd voor distributieve shock (d.w.z., endotoxemie, sepsis)

– Anesthesiemanagement

o Verminder het gebruik van geneesmiddelen die hypotensie bevorderen

o Toepassing van evenwichtige anesthesietechnieken (gewoonlijk opioïd-gebaseerd)

Agressieve behandeling van hypotensie wordt uitgesteld als het bloedverlies aan de gang is (hypotensieve reanimatie).

Voorzichtigheid is geboden wanneer vloeistoffen worden toegediend aan patiënten met een hartziekte of met een verhoogde intracraniële druk.

Kristalloïde vloeistoffen.

– Kristalloïde vloeistoffen worden gewoonlijk gegeven in 5-10 ml/kg/uur tijdens anesthesie.

– Vervangingsvloeistoffen worden gebruikt omdat hun elektrolytengehalte lijkt op dat van plasma, en zij veilig kunnen worden gebruikt bij hogere infusiesnelheden (lactated Ringer’s, Normosol-R).

– De shockdosis vloeistoffen is 90 en 60 ml/kg/h bij respectievelijk hond en kat.

– Bolussen van 10 ml/kg kunnen worden gegeven bij hypotensieve patiënten en de respons kan worden beoordeeld.

– Kortstondige respons (<25% van de toegediende vloeistof blijft 1 uur na toediening in de vasculaire ruimte)

Colloïden

– Stoffen met een groot molecuulgewicht

– Plasma-expanders

– Overwegen wanneer albumine<2.0 g/dl of totaal eiwit <4 g/dl

– Natuurlijk: Albumine, plasma, bloed

– Synthetisch: hydroxyethylzetmeel, dextrans, gelatine, Oxyglobin (beschikbaarheid?)

– Hydroxyethylzetmeel en Dextran 70 worden gewoonlijk toegediend in 4-5 ml/kg tijdens anesthesie

– Beiden vergroten het plasmavolume met ~1.4 maal het toegediende volume

– Een totale dosis van 20 ml/kg/dag wordt gewoonlijk als de maximale dosis beschouwd

– Hydroxyethylzetmeel heeft een langere werkingsduur dan Dextran 70.

– Kan coagulopathieën (met name Dextrans) accentueren

– Oxyglobin is een bloedvervanger die naast zijn zuurstofdragend vermogen ook belangrijke oncotische effecten heeft. Het kan worden gebruikt voor bloeddruk/volume ondersteuning bij hypotensieve patiënten.

De infusiesnelheid moet bij katten bijzonder worden beperkt om overbelasting van het volume te voorkomen.

Inotropes/Vasopressoren

Dopamine

– 2-10 mcg/kg/min IV

– Effecten zijn afhankelijk van dosering: lage doses-dopaminerge effecten, gemiddelde doseringen-positieve inotropische effecten, hoge doses-vasoconstrictie.

– Hartslag neemt toe met toenemende dosis

– Voorheen bepleit bij lage doses voor nierbescherming. Is voor dit doel niet heilzaam gebleken.

Dobutamine

– 2-10 mcg/kg/min IV

– Positief inotroop

– weinig effect op vasculaire gladde spier

Epinefrine

– 0.05-0,4 mcg/kg/min IV

– Positieve inotrope, chronotrope, vasoconstrictor

Norepinefrine

– 0,05-0.4 mcg/kg/min

– Voornamelijk een vasoconstrictor

– Gewoonlijk gebruikt in combinatie met een inotrope

– Vereist zorgvuldige controle van de cardiac output

Ephedrine

– mg/kg IV

– Vasoconstrictie, bronchodilat, verhoogde hartprestatie

– korte werkingsduur (5-15 min)

– gecontroleerd geneesmiddel

Vasopressine

– vasoconstrictor

– gebruikt bij cardiopulmonale arrestatie – vervangt epinefrine in sommige situaties

– 0.1-0,8 U/kg aanbevolen dosis

– 0,04 U/kg/min infusiesnelheid

Anesthesemanagement

Gedragskeuze en dosis

Opioïden, etomidaat, diazepam, en ketamine zijn allemaal middelen die vaak worden gebruikt bij patiënten bij wie hypotensie wordt verwacht.

Samenvattend

Onbehandelde hypotensie kan leiden tot morbiditeit en mortaliteit bij onder narcose gebrachte patiënten bij kleine dieren.

Objectieve monitoring is de enige manier om hypotensie betrouwbaar op te sporen.

Bloeddrukmeters zijn NIET altijd nauwkeurig.

Anesthesie, vochttherapie, inotropen en vasopressoren kunnen allemaal worden gebruikt om hypotensie te behandelen.

Vasocontrictie alleen kan de bloeddruk verhogen, maar kan resulteren in een verminderde bloedstroom.