Wat een grote nieuwe studie over malaria medicijnen als Covid-19 behandelingen ons vertelt – en wat niet

Opmerking van de redacteur: De studie die het onderwerp van dit verhaal was, is ingetrokken.

Een nieuwe studie onderstreept de bezorgdheid over de veiligheid van het gebruik van de malaria medicijnen hydroxychloroquine en chloroquine voor de behandeling van Covid-19, en doet de vraag rijzen of de medicijnen wel effectief zijn.

De studie, die werd gepubliceerd in de Lancet, kan geen antwoord geven op de vraag of hydroxychloroquine en chloroquine patiënten kunnen helpen Covid-19 te bestrijden of dat de medicijnen het sterftecijfer bij deze patiënten verhogen of verlagen. Die antwoorden kunnen alleen komen van grote studies waarin patiënten willekeurig worden toegewezen om ofwel de geneesmiddelen ofwel een placebo te ontvangen. Tientallen van dergelijke studies zijn aan de gang.

reclame

De resultaten herinneren echter aan de risico’s van het besluiten om medicijnen te gebruiken zonder duidelijk bewijs van hun voordelen en risico’s.

Eén van de bevindingen van de huidige studie lijkt moeilijk te negeren: dat de medicijnen het risico op gevaarlijke verstoringen van het hartritme verhogen. Dit zijn bekende bijwerkingen van beide medicijnen, maar de toenames in de studie zijn opvallend. Na correctie voor andere risicofactoren blijkt dat patiënten die hydroxychloroquine gebruikten een dubbel risico op ventriculaire aritmieën hadden, en patiënten die chloroquine gebruikten een driedubbel risico. Wanneer een antibioticum zoals azithromycine werd toegevoegd, zoals sommige voorstanders hebben bepleit, sprong het risico naar het vijfvoudige.

advertisement

“Het is een zeer opvallende bevinding en het is overtuigend voor mij,” zei Steven Nissen, een cardioloog aan de Cleveland Clinic. “Op basis van deze en andere bevindingen zou niemand hydroxychloroquine met of zonder antibioticum moeten nemen, tenzij ze in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zitten. Het mag niet worden gebruikt in de algemene bevolking om Covid-19-infectie te voorkomen of te behandelen.”

Eric Topol, directeur en oprichter van het Scripps Research Translational Institute en een cardioloog, merkte het risico op in een reeks tweets. “Het is niet langer zo dat hydroxychloroquine geen enkel teken van werkzaamheid vertoont,” schreef hij, “het wordt geassocieerd met een toename van het sterftecijfer.”

De studie is de grootste observationele studie tot nu toe naar het gebruik van chloroquine en hydroxychloroquine om Covid-19 te behandelen; het combineerde gegevens van 15.000 Covid-19-patiënten in 671 ziekenhuizen op zes continenten die met de geneesmiddelen werden behandeld. Deze patiënten werden vergeleken met 81.000 patiënten die Covid-19 hadden maar de geneesmiddelen niet kregen.

Andere observationele studies hebben vergelijkingen gemaakt in kleinere populaties. Een studie van 368 Amerikaanse veteranen toonde ook aan dat de geneesmiddelen mogelijk schadelijk zijn. Maar twee verschillende studies met elk 1400 patiënten die in New York werden behandeld tijdens de Covid-19 pandemie toonden geen enkel effect op de mortaliteit.

De moeilijkheid met observationele (soms “real-world” genoemd) studies is dat, vaak, de patiënten die artsen kiezen om te behandelen met een geneesmiddel anders zijn – in dit geval, waarschijnlijk zieker – dan degenen die onbehandeld blijven.

De studie in veteranen “was in feite een document waaruit bleek dat zieke patiënten vaker hydroxychloroquine voorgeschreven kregen, en de zieke patiënten sterven. Is het nu de hydroxychloroquine die de dood veroorzaakt, of is het het feit dat zieke patiënten vaker sterven aan Covid-19?” Amy Abernethy, de belangrijkste adjunct-commissaris bij de Food and Drug Administration, vertelde dit eerder deze week aan STAT.

Er meer patiënten bij krijgen helpt. Maar het probleem is dat, terwijl onderzoekers kunnen controleren voor risicofactoren die ze kennen, ze niet kunnen uitsluiten dat patiënten die chloroquine en hydroxychloroquine krijgen sterven om redenen die ze niet begrijpen en die niets te maken hebben met de medicijnen.

Toch voorspellen de resultaten niet veel goeds voor de malaria medicijnen als Covid-19 behandelingen. Na controle voor risico’s zoals gewicht, hart- en longziekten, was het sterftecijfer in de controlegroep 9%. Voor degenen die hydroxychloroquine kregen, was het 18%; wanneer een antibioticum werd toegevoegd, was het meer dan 20%. Dat is niet wat zou worden verwacht als de medicijnen zeer effectieve behandelingen waren.

De resultaten over hartritmestoornissen zijn moeilijker te verwerpen, omdat het bekende bijwerkingen van de medicijnen zijn. Observationele studies worden over het algemeen als nuttig beschouwd voor het opsporen van bijwerkingen.

Het uitproberen van hydroxychloroquine als een Covid-19 behandeling was verstandig. Net zoals vroege laboratoriumstudies aantoonden dat remdesivir, het medicijn ontwikkeld door Gilead Sciences waarvan het National Institute of Allergy and Infectious Disease in een gerandomiseerde klinische studie vond dat het de tijd die patiënten nodig hadden om te herstellen van Covid-19 kon verkorten, zo deed hydroxychloroquine dat ook. En de resultaten zijn tegenstrijdig. Zelfs als de resultaten van de nieuwe studie, geleid door onderzoekers van het Brigham and Women’s Hospital Center for Advanced Heart Disease/Cardiomyopathy in Boston, standhouden, is het nog steeds mogelijk dat het medicijn enig voordeel kan hebben. Onderzoekers testen het om te voorkomen dat mensen die aan het virus zijn blootgesteld, worden besmet. Nogmaals, dat kan alleen komen van gerandomiseerde gecontroleerde studies.
Hydroxychloroquine gebruik piekte dramatisch nadat het medicijn werd omarmd door President Trump, die op maandag zei dat hij zelf het medicijn nam, en commentatoren op Fox News. Sean Hannity las in de uitzending een brief voor van een arts die vertelde over zijn eigen ervaring met het gebruik van de medicijnen als behandeling.

Resultaten van enkele van de eerste grote, gerandomiseerde studies naar hydroxychloroquine worden binnenkort verwacht, waaronder een studie die wordt uitgevoerd door de Franse regering en een aan de Universiteit van Minnesota. Als daaruit blijkt dat de medicijnen daadwerkelijk schadelijk waren, zal dat weer een enorme misstap zijn in de reactie op het virus. Als blijkt dat het werkt, hebben we weer een – waarschijnlijk klein – hulpmiddel in handen om de pandemie te bestrijden.