Wervelfusie Chirurgie

Lumbale wervelfusie is een vorm van rugoperatie waarbij een bottransplantaat in de wervelkolom wordt ingebracht zodat de botten in een pijnlijk segment van de wervelkolom met elkaar versmelten. De fusie heeft tot doel de beweging in een wervelsegment te stoppen, waardoor de pijn die door het gewricht wordt veroorzaakt, zou moeten afnemen. Na de operatie duurt het enkele maanden (meestal 3 tot 6, maar soms tot 18 maanden) voordat de vergroeiing tot stand is gekomen. Deze operatie is de laatste 10 tot 15 jaar verbeterd, waardoor de succespercentages zijn verbeterd en het verblijf in het ziekenhuis en de hersteltijd korter zijn geworden.

Indicaties en contra-indicaties voor spinale fusie

De overgrote meerderheid van mensen met lage rugpijn zal geen fusie-operatie nodig hebben en zal in staat zijn de pijn voornamelijk te beheersen met fysiotherapie en conditionering.
Een fusie-operatie kan echter worden aanbevolen voor patiënten met:

Lage rugpijn veroorzaakt door degeneratieve discusziekte die het vermogen van de patiënt om te functioneren beperkt (nadat niet-chirurgische behandelingen, zoals fysiotherapie en medicatie, hebben gefaald)
Isthmische, degeneratieve of postlaminectomische spondylolisthesis
Een zwakke of instabiele wervelkolom (veroorzaakt door infecties of tumoren), fracturen, of misvorming (zoals scoliose)

Fusie is een ingrijpende operatie. Daarom is het zeer belangrijk dat andere mogelijke oorzaken van de rugpijn van een patiënt (b.v. facet- of heupartrose, of piriformis-syndroom) worden uitgesloten voordat een fusie-operatie wordt ondergaan. Over het algemeen wordt fusie pas overwogen als de pijn in de onderrug al meer dan zes maanden aanhoudt en een niet-chirurgische behandeling de pijn niet heeft kunnen verlichten. De beslissing om een fusie-operatie te ondergaan is bijna altijd de keuze van de patiënt, aangezien dit een electieve operatie is die bedoeld is om de pijn van de patiënt enigszins te verlichten en zijn of haar activiteitstolerantie te vergroten. Het is uiterst zeldzaam dat er neurologische gevolgen optreden als gevolg van het uitstellen of vermijden van een fusieoperatie.

Succespercentages voor fusie

Succespercentages voor fusieoperaties variëren tussen 70% en 95%, en er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op het succespercentage van de operatie, waaronder:

Wervelkolomfusie voor aandoeningen die het gevolg zijn van grove instabiliteit (bijv.
Individuen met slechts één ernstig gedegenereerde schijf (vooral L5-S1), maar verder een normale wervelkolom, hebben de neiging beter te presteren dan degenen die fusies op meerdere niveaus ondergaan. Een fusieoperatie wordt over het algemeen overwogen voor één of mogelijk twee niveaus, en een multilevel fusie moet worden vermeden, behalve in gevallen van ernstige misvorming.
Individuen met een aanzienlijke degeneratie van de tussenwervelschijf vinden meestal meer verlichting van de pijn door een fusie dan degenen met slechts een geringe degeneratie op de MRI-scan (bijv. nog steeds een hoge tussenwervelschijf).

De belangrijkste succesfactor bij een fusieoperatie is de bevestiging dat de rugpijn van een patiënt werkelijk wordt veroorzaakt door een degeneratieve tussenwervelschijfaandoening, en niet door een andere aandoening. Dit wordt gedaan door een combinatie van een zorgvuldige beoordeling van de voorgeschiedenis van de patiënt, een lichamelijk onderzoek en diagnostische tests (zoals röntgenfoto’s en MRI), en/of eventueel een discogram.

Andere gezondheidsfactoren of activiteiten kunnen de kans op een succesvolle fusie verkleinen, en moeten indien mogelijk voorafgaand aan de operatie worden behandeld of onder controle worden gehouden. Dit zijn onder meer roken, zwaarlijvigheid, ondervoeding, osteoporose, chronisch gebruik van steroïden, diabetes mellitus of andere chronische ziekten.

Een chirurg zal verschillende technieken en zowel anterieure (van voren) als posterieure (van achteren) benaderingen overwegen om de fusie uit te voeren.

Posterolaterale gootfusie – de meest voorkomende fusietechniek – houdt in:

Maken van een 3 tot 6 inch middellijn incisie in de lage rug
verkrijgen van bottransplantaat uit het bekken (de bekkenkam)
Opheffen van de grote rugspieren die hechten aan de transversale processen (kleine verlengstukken van de wervel) om een bed te creëren voor het bottransplantaat om op te liggen
Leggen van het geoogste bottransplantaat in het posterolaterale deel van de wervelkolom, waar het de gestage bloedtoevoer heeft die nodig is voor de groei van de fusie
Het verplaatsen van de spieren over het bottransplantaat om spanning te creëren om het bottransplantaat op zijn plaats te houden.

Andere veelgebruikte fusietechnieken zijn:

Posterior lumbale interbody fusie (PLIF)- benaderd via de rug, bestaat de operatie uit het verwijderen van een deel van de facetgewrichten, dan het verwijderen van de schijf tussen twee wervels en het inbrengen van bot in de ruimte tussen de twee wervels (waar de schijf zat)
Anterior lumbale interbody fusie (ALIF)-gelijkaardig aan een PLIF, maar wordt via de voorkant benaderd
Anterieure/posterieure spinale fusie-dit wordt via de voorkant en de achterkant gedaan en combineert de ALIF en posterolaterale goot fusie procedures
Transforaminale interbody fusie (TLIF)-is in wezen een uitgebreide PLIF, waarbij een volledig facetgewricht wordt verwijderd (in plaats van een deel van de facetgewrichten aan elke kant van de wervelkolom) om toegang te krijgen tot de discusruimte

Het type fusie hangt grotendeels af van de diagnose van de patiënt en de voorkeur van de chirurg. Ongeacht welke techniek wordt gebruikt, is het doel een solide fusie tot stand te brengen in het aangedane bewegingssegment, gedefinieerd als de discusruimte aan de voorkant van de wervelkolom en de gepaarde facetgewrichten aan de achterkant. Er moeten twee wervelsegmenten worden gefuseerd om de beweging in één segment te stoppen; een L4-L5-fusie (lumbaal segment 4 en lumbaal segment 5) is dus eigenlijk een spinale fusie op één niveau.

Daarnaast zijn er verschillende soorten bottransplantaatopties, waaronder bottransplantaat dat tijdens de fusiechirurgie uit de heup van de patiënt wordt gehaald (autograft-bot), of uit kadaverbot (allograft-bot). De mogelijkheid om synthetische substituten voor bottransplantaten (zoals botmorfogene proteïnen) te gebruiken, die het lichaam helpen bot aan te maken, kan ook een optie zijn.

Mogelijke risico’s en complicaties

De belangrijkste mogelijke risico’s van een lumbale fusie zijn:

Aanhoudende pijn na de operatie
Een stevige fusie zal niet worden verkregen (nonunion) en een verdere operatie om de wervelkolom opnieuw te verbinden kan nodig zijn
Bot transplantaat oogstplaats chronische pijn
Zenuwbeschadiging (minder dan 1 op 10,000 kans)
Infectie of bloeding (zeldzaam)
Anesthetische complicaties (zeldzaam)
Lekken van cerebrospinaal vocht (zeldzaam)
Falen van de instrumentatie (zeldzaam)

Post-operatieve zorg

Na een wervelkolomfusie operatie, kan het drie tot zes maanden duren voordat de fusie met succes is opgezet en zijn initiële rijpheid heeft bereikt. Tijdens deze eerste maanden moeten patiënten de postoperatieve zorginstructies van de chirurg opvolgen en activiteiten vermijden die het bottransplantaat in gevaar kunnen brengen, zoals zware lichamelijke inspanning. Blijvende beperkingen zijn slechts in enkele gevallen nodig en aangezien bot een levend weefsel is, zal het bottransplantaat, nadat het zich heeft gevestigd, sterker worden bij een zekere mate van stress (activiteit). In het algemeen is een rugbrace na de operatie niet nodig, tenzij er op het moment van de operatie geen adequate fixatie was bereikt.