What Causes a Bulging Anterior Fontanelle?
Patient Presentation
Een 6-maanden oud vrouwtje werd opgenomen met koorts, woezeligheid en een uitpuilende fontanelle anterior. De symptomen begonnen ongeveer 8 uur voordat ze naar de eerste hulp kwam. De ervaren moeder merkte de uitpuilende fontanel op en zei: “Ik krijg haar maar niet rustig.” De medische voorgeschiedenis toonde een gezonde, voldragen vrouw met een huidige immunisatiestatus. De laatste vaccinatie had twee weken geleden plaatsgevonden. Het onderzoek van de systemen toonde geen emesis, diarree, huiduitslag, lokale pijn, of vreemde bewegingen. Ze had gedronken en maakte natte luiers.
Het relevante lichamelijk onderzoek bij opname op de afdeling na de spoedeisende hulp evaluatie toonde een vermoeide en zeer kieskeurige zuigeling met een temperatuur van 38,4 graden C, met andere vitale functies normaal en groeiparameters van 75-90%. Ze had een uitpuilende maar baloteerbare voorste fontanel in zittende positie. Er was geen hoofdruis. De rest van het onderzoek was normaal, inclusief haar neurologisch onderzoek. Het onderzoek op de spoedeisende hulp omvatte een volledig bloedbeeld met een aantal witte bloedcellen van 8,8 x 1000/mm2, C-reactief proteïne van 1,4 mg/dl en een lumbaalpunctie met 3 rode bloedcellen, geen witte bloedcellen, glucose van 62 mg/dl en proteïne van 14 mg/dl met een negatieve gramkleuring. Elektrolyten inclusief fosfor, urineonderzoek, en een respiratoir virale panel inclusief influenza en respiratoir syncytieel virus waren normaal. De radiologische evaluatie omvatte een normale röntgenfoto van de borst en een computer tomografie van het hoofd.
De diagnose van mogelijke meningitis werd gesteld. Het klinische beloop van de patiënte toonde aan dat zij een meningitisch dosis ceftriaxon kreeg en in de loop van de volgende 36 uur werd haar temperatuur normaal en haar anterieure fontanel keerde terug naar normaal. Ze was vrolijk en speels geworden binnen 24 uur na opname. Alle kweken waren uiteindelijk negatief, inclusief testen op herpes simplex virus. Omdat ze uitpuilende fontanellen had en laboratoriumtests negatief waren en ook niet consistent met aseptische meningitis, werd tijdens de opname een klein onderzoek gedaan naar oorzaken van goedaardige intracraniële druk, waaronder vitamine A- en D-spiegels en schildklierwaarden. De moeder ontkende enige medicatie, zeep, lotions of andere producten die Vitamine A of steroïden zouden kunnen bevatten. Haar neonatale metabole screening werd ook opnieuw gecontroleerd en was negatief, inclusief galactosemie. Ze werd naar huis ontslagen om verder te gaan met haar reguliere zorgverlener, maar het onderzoek had geen specifieke oorzaak voor de uitpuilende fontanel aan het licht gebracht.
Discussie
Bij het lichamelijk onderzoek van het jonge kind hoort ook palpatie van het hoofd. De achterste fontanel is gewoonlijk 1-2 cm bij de geboorte en sluit zich rond de leeftijd van 1-2 maanden. De voorste fontanel is gewoonlijk 4-6 cm groot bij de geboorte en sluit zich op de leeftijd van 4-26 maanden. De fontanel moet rechtop worden gepalpeerd, en is gewoonlijk iets ingedrukt ten opzichte van de botrand. Een fontanel die op gelijke hoogte met de rand ligt, of erboven uitpuilt, wordt dan ook beide als abnormaal beschouwd. Een kind in liggende positie zal normaal een fontanel hebben die op gelijke hoogte met of boven de botrand ligt, vanwege de drukverschillen in liggende positie. Een verzonken of ingedrukte fontanel wordt meestal veroorzaakt door uitdroging.
Een uitgebreidere bespreking van fontanellen is hier te vinden.
Leerpunt
De differentiaaldiagnose van uitpuilende fontanellen bij zuigelingen omvat:
- Infectieus
- Meningitis
- Encefalitis
- Otitis Media
- Cerebrospinaal vocht- of drukprobleem
- Hydrocephalus
- Benigne intracraniële hypertensie
- huilen
- Emesis
- Cerebrale bloeding
- Intracraniaal abces
- Subduraal hematoom
- Tumor
- Vasculair
- Sinus trombus
- Diversen
- Liggende positie
- Loodvergiftiging
- Transient uitpuilende fontanel geassocieerd met (niet veroorzaakt door) vaccinatie
Ruimte-innemend letsel
Oorzaken van goedaardige intracraniële hypertensie die belangrijk zouden zijn om te overwegen in de zuigelingentijd zijn onder meer:
- Drugs
- Hypervitaminose A
- ontwenning van steroïdtherapie
- Metabole/Nutritionele
- Galactosemie
- Hypoparathyreoïdie
- Hypofosfatasie
- Hypothyreoïdie
- Hypovitaminose A
- Snelle hersengroei na verhongering
- Infecties
- Roseola infantum
- Otitis media
- Allergische ziekte
- Anemie
- Koolstofdioxide-retentie
- Hartaandoening
- Migraine
- Polycythemia vera
- Systemische Lupus Erythematosus
- Wiskott-Aldrich syndroom
Diversen
Vragen voor verdere discussie
1. Wat is de differentiaal diagnose van een grote anterieure of posterieure fontanel?
2. Waarom wordt het een fontanel genoemd?
Gerelateerde gevallen
- Ziektebeeld: Bulging Fontanelle | Hoofd en Hersen Misvormingen
- Symptoom/Presentatie: Huilen en kolieken Koorts en Koorts van Onbekende Oorsprong Massa of Zwelling
- Specialisme: Neurologie / Neurochirurgie
- Leeftijd: Zuigeling
To Learn More
Om pediatrische overzichtsartikelen over dit onderwerp van het afgelopen jaar te bekijken, check PubMed.
Evidence-based medicine-informatie over dit onderwerp is te vinden op SearchingPediatrics.com, het National Guideline Clearinghouse en de Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informatievoorschriften voor patiënten zijn te vinden op MedlinePlus voor dit onderwerp: Brain Malformations
Om actuele nieuwsartikelen over dit onderwerp te bekijken check Google News.
Om afbeeldingen gerelateerd aan dit onderwerp te bekijken check Google Images.
Stockman JA, Corden TE, Kim JJ. The Pediatric Book of Lists. Mosby Year Book, Philadelphia, PA. 1991;225-226.
Bates B. A Guide to Physical Examiation. 3e editie, J.B. Lippincott, and Company. Philadelphia, PA. 1983;465.
Robertson WC. Pseudotumor Cerebri, Pediatric Perspective. eMedicine.
Beschikbaar via internet op http://emedicine.medscape.com/article/1179733-overview (rev. 11/30/2009, geciteerd 1/28/11).
ACGME Competencies Highlighted by Case
1. In de omgang met patiënten en hun familie communiceert de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg effectief en toont hij zorgzaam en respectvol gedrag.
2. Essentiële en accurate informatie over de patiënt wordt verzameld.
3. Geïnformeerde beslissingen over diagnostische en therapeutische interventies, gebaseerd op informatie en voorkeuren van de patiënt, up-to-date wetenschappelijk bewijs, en klinisch oordeel, worden genomen.
4. Behandelplannen voor de patiënt worden ontwikkeld en uitgevoerd.
7. Alle medische en invasieve procedures die essentieel worden geacht voor het praktijkgebied, worden competent uitgevoerd.
8. Er worden zorgdiensten verleend die gericht zijn op het voorkomen van gezondheidsproblemen of het behoud van de gezondheid.
9. Er wordt patiëntgerichte zorg verleend door samen te werken met beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, ook uit andere disciplines.
10. Er wordt blijk gegeven van een onderzoekende en analytisch denkende benadering van de klinische situatie.
11. Hij kent de basiswetenschappen en klinisch ondersteunende wetenschappen die voor zijn discipline van belang zijn en past deze toe.
13. Informatie over andere patiëntenpopulaties, met name de grotere populatie waaruit deze patiënt afkomstig is, wordt verkregen en gebruikt.
23. is bekend met de verschillende soorten medische praktijken en leveringssystemen, waaronder methoden voor het beheersen van de kosten van de gezondheidszorg en het toewijzen van middelen.
24. Kosteneffectieve gezondheidszorg en toewijzing van middelen die niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg wordt beoefend.
Auteur
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor Kindergeneeskunde, University of Iowa Children’s Hospital